- (2006) Volume 2, Issue 2
Eduardo Gallego Valcarce, Juan Pérez Martínez, Francisco Llamas Fuentes Servicio de Nefrología
Complejo Universitario Hospitalario de Albacete
La introducción de nuevos inmunosupresores ha permitido reducir laincidencia de rechazos agudos en el postranplante inmediato mejorando lasupervivencia a corto plazo de los injertos. Sin embargo esta mejorÃa no se hatraducido en un aumento de la supervivencia a largo plazo. Analizamos las causas dela perdida de los trasplantes a medio y largo plazo y describimos las estrategias deque disponemos para evitarlas.
Nephrology, kidney transplant, immunosuppression, chronic allograft nephropathy.
La técnica de elección para tratar la insuficiencia renal terminal (IRT) es actualmente el trasplante renal (Tx) ya que proporciona una mayor supervivencia que la diálisis [1] y una mayor calidad de vidak [2].
La introducción de la Ciclosporina A en la década de los ochenta redujo la tasa de rechazos agudos, mejoró la supervivencia a corto plazo de los injertos y de los pacientes y permitió que se ampliará la oferta de trasplante a más enfermos [3]. En la década de los 90 la introducción de nuevos y más potentes inmunosupresores (Tacrolimus, Micofenolato, Rapamicina y anticuerpos frente a los receptores de la ILII) ha permitido la reducción de la tasa de rechazo agudo a cifras incluso inferiores al 10 % [4]. Este control de los rechazos agudos ha permitido una mejoría de la supervivencia a corto plazo. En EU la supervivencia al año de los injertos de donante cadáver aumento del 75,7 % en 1988 al 87,7 % en 1996 [5], y al 95 % en 2001 [6]. Parecería lógico esperar que la mejoría de los resultados a corto plazo provocara una mejoría de los resultados a largo plazo, las primeras estimaciones confirmaron esta hipotesis [5] pero estudios posteriores no ya con estimaciones sino con datos reales demostraron una mínima mejoría de la supervivencia renal a medio plazo desde 1988 hasta 1996 [7,8]. La supervivencia renal estimada a los 10 años para los trasplantes de donante cadáver estándar según el registro americano en el periodo 1999-2003 es del 51 % [9].
La situación actual en el trasplante renal es por tanto de un buen control de la supervivencia renal inicial pero con unos resultados a largo plazo en cuanto a supervivencia del paciente y del injerto que deben ser mejorados.
Las dos principales causas de perdida de los injertos son la nefropatía crónica del injerto (NCI) y la muerte con injerto funcionante [10]. La NCI es un proceso complejo, relacionado con causas inmunológicas y no inmunológicas, que clínicamente se manifiesta por deterioro progresivo de la función renal acompañado de proteinuria e hipertensión. En la histología destaca la atrofia tubular y la fibrosis intersticial con obliteración de las arteriolas por fibrosis intimal. Existen una serie de factores de riesgo identificados para desarrollar la NCI: mala compatibilidad HLA entre donante y receptor (aunque no esta claro si este efecto es o no independiente de la la presencia de rechazo agudo), sensibilización post trasplante frente a los antígenos HLA del donante, episodios de rechazo agudo sobre todo los vasculares y los tardíos, el retraso en la función del injerto y las dosis excesivamente bajas de inmunosupresores. Otros factores pueden acelerar la progresión de la NCI: donante de edad avanzada, la hipertensión, la proteinuria, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la obesidad y la nefrotoxicidad de algunos inmunosupresores (ciclosporina y tacrolimus) [11,12].
La muerte con injerto funcionante es cada vez más frecuente, se da la circunstancia de que muchos receptores añosos que reciben riñones de donantes más jóvenes, tienen una esperanza de vida inferior a la de los riñones que reciben, así se ha calculado que en EEUU con los trasplantes realizados entre 1990 y 2002 se han perdido 27.500 años de trasplante por muerte de receptores añosos con injerto funcionante que procedía de donantes más jovenes [13]. La principal causa de estas muertes es la cardiovascular, en general su incidencia en los trasplantados es más del doble que en la población general, aunque depende del grupo de edad analizado: entre los 25 y 34 años la incidencia es 10 veces superior y no se iguala hasta pasados los 75 años [14], normalmente el origen de la patología cardiovascular es previa el trasplante y se inicia incluso en etapas precoces de la insuficiencia renal crónica. Las infecciones y las neoplasias son también causas importantes de mortalidad en estos pacientes inmunodeprimidos y suponen en torno al 17 y 10 % de las muertes respectivamente [15].
A) Etapa previa al trasplante: La prevención de las complicaciones cardiovasculares debe empezar en etapas precoces de la IRC [16]. En este sentido el control de la tensión arterial, de la hiperlipidemia, de la glucemia en diabéticos y al abandono del tabaco son fundamentales.
Los estudios previos a la inclusión en lista de espera de trasplante son muy importantes, se deben de descartar la existencia de neoplasias, sobre todo en pacientes de más de 50 años de edad (Radiografíax de tórax, ecografía abdominal, mamografía, revisión ginecológica, PSA, sangre oculta en heces...) [17]. La patología cardiovascular debe ser diagnosticada y resuelta antes del trasplante ya que se puede manifestar clínicamente en el postrasplante inmediato con consecuencias muy graves [18]. La patología infecciosa también debe ser descartada sobre todo las infecciones víricas hepáticas ya que los enfermos con HVC tienen un peor pronóstico una vez trasplantados y pueden ser tratados con éxito en etapas previas al trasplante [19].
Se ha demostrado claramente que las mejores supervivencias tanto de los injertos como de los pacientes se obtienen cuando se trasplanta en situación de prediálisis [20-23]. Por lo que este tipo de trasplante se debería de potenciar. Incluso se debería de potenciar la donación de vivo en estas circunstancias, ya que a las ventajas de la donación de vivo (siempre con mejores tasas de supervivencia de los pacientes y de los injertos cuando se comparan con los donantes cadáver) se añade la eliminación del problema de dejar de usar un riñón para un enfermo que puede llevar años en diálisis para asignarlo a un paciente que ni siquiera ha iniciado este tratamiento. Si no se acepta esta practica, los trasplantes realizados antes de entrar en diálisis serán escasos, salvo que se usen donantes vivos.
B) Etapa peri trasplante: En el momento del trasplante hay dos maniobras que parecen fundamentales para mejorar los resultados a largo plazo: obtener emparejamientos donante receptor con alto grado de compatibilidad [24] y reducir al máximo los tiempos de isquemia fría para reducir el retardo en la función del injerto [25,26]. También se debe de extremar el cuidado en la evaluación de los donantes subóptimos realizando biopsias previas al trasplante permitiendo así tomar decisiones sobre la viabilidad del trasplante o incluso sobre la indicación de realizar trasplantes duales [27]. Al poner los dos riñones de un donante añoso a un solo receptor, garantizamos que se le aporte suficiente cantidad de nefronas funcionantes lo que no ocurriría si solo se pusiese un riñón con un alto porcentaje de glomérulos esclerosados. Se debe procurar hacer emparejamientos donante receptor de edades similares para adecuar lo máximo posible la esperanza de vida del receptor y del riñón trasplantado. También se debe intentar hacer emparejamientos donante- receptor con pesos similares para así aportar una masa nefronal adecuada y reducir al máximo la hiperfiltración asociada a una masa renal disminuida [28].
C) Manejo del enfermo trasplantado: La adecuada inmunosupresión desde el primer momento del trasplante es fundamental para evitar rechazos agudos y la aparición de rechazos subclínicos. Los estudios de biopsias realizadas por protocolo nos han enseñado que los anticalcineurinicos tienen efectos tóxicos renales que se manifiestan histológicamente en el 100% de los trasplantes a los 10 años de evolución y su expresividad clínica es escasa incluso con daños relativamente importantes [29]. Esto ha potenciado la idea de usar protocolos de inmunosupresión libres de anticalcinuerinicos aprovechando la gran eficacia de los nuevos inmunosupresores no nefrotoxicos. Se han descrito excelentes resultados a medio plazo cuando se comparan pautas que suprimen precozmente la Ciclosporina A con aquellas que la mantienen [30], pero otros no han encontrado mejoría a dos años de evolución al comparar protocolos que incluyen tacrolimus, micofenolato mofetil y corticoides frente a rapamicina, micofenolato mofetil y corticoides [31].
Los factores que pueden acelerar la NCI deben ser controlados estrictamente. La hipertensión debe ser tratada agresivamente ya que se ha observado una mejoría de la supervivencia de los trasplantes si se controla adecuadamente [32]. La tensión arterial objetivo será inferior a 130/85 mm. de Hg. o menos de 125/75 mm. de Hg. si hay proteinuría [33]. En este sentido los IECA/ARA II han demostrado que mejoran la supervivencia tanto de los injertos como de los pacientes trasplantados [34]. La hipercolesterolemia también debe ser tratada para mantener cifras de LDL por debajo de 100 mg/dl. Se ha demostrado que el uso de estatinas en estos pacientes reduce la incidencia de muerte por problemas cardiacos aunque no se ha podido demostrar que mejoren ni la función renal ni la supervivencia de los injertos [35]. Se debe insistir en al abandono del tabaco, no solo para mejorar la supervivencia por problemas cardiovasculares sino también para reducir el riesgo de perdida del trasplante. Estos factores que aceleran la NCI también son factores de riesgo cardiovascular, en este sentido queda por definir el papel del cierre de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis [36] y del tratamiento de la anemia con Eritropoyetina [37]. También el papel de los diferentes inmunosupresores sobre los factores de riesgo cardiovascular debe ser tenido en cuenta.
El buen control de las infecciones y su profilaxis (hepatitis C, infección por el CMV, Epstein Barr, polioma...) deben de mejorar los resultados del trasplante. También se debe extremar la vigilancia del desarrollo de neoplasias más frecuentes en los trasplantados que en la población general [38], quizás el uso de determinadas pautas inmunosupresoras se asocie a un menor riesgo de aparición de tumores como por ejemplo las que incluyen inhibidores de la m-Tor [39].
Parece claro por tanto que en el futuro los estudios epidemiológicos, inmunológicos, y fisiopatológicos en el campo del trasplante se van a encaminar a definir marcadores de la perdida tardía de los injertos para integrar estos conocimientos tradicionales con los que proporcionen las nuevas áreas de la genómica, la proteonómica y para conseguir el objetivo de mejorar la supervivencia de los injertos renales y de los enfermos trasplantados.
