- (2015) Volume 11, Issue 1
Hernández Egido, M., Guillén Astete, C. A.*, Carballo Cardona, C.
Hospital Universitario Ramon y Cajal Madrid, Spain
Received date: February 16, 2015 Accepted date: March 10, 2015 Published date: March 20, 2015
Appropriateness of hospital admissions, urgency departments
La limitación de recursos sanitarios y el aumento de la demanda sanitaria, nos obliga a plantearnos la adecuación o inadecuación del uso de dichos recursos, entre los que se encuentran los ingresos hospitalarios (IH) realizados desde el servicio de urgencias.
El instrumento de medida más utilizado para determinar el sobreuso de los recursos de hospitalización es el Appropriatenes Evaluation Protocol (AEP). El AEP es una herramienta de gestión que permite determinar si un ingreso o estancia es adecuada o no, destinado a la identificación de admisiones o estancias inapropiadas, retrospectivamente. Se compone de un conjunto de criterios objetivos e independientes del diagnóstico. En este protocolo no se cuestiona la indicación médica, sino si ésta se podría haber ofrecido en un nivel asistencial inferior o en un plazo de tiempo más breve [1-3].
Tanto la tasa de ingresos hospitalarios como la estancia instrahospitalaria son indicadores de gran relevancia del sistema nacional de salud por sus implicaciones económicas y logísticas. Unas cifras mayores al 50% de inadecuación según los criterios de AEP, indican que hay que establecer medidas para corregir dicha situación [4].
En España se han realizado múltiples estudios sobre adecuación de ingresos hospitalarios (IH), [4-17] factores asociados a la inadecuación [13,15] e incluso se han llevado a cabo planes de actuación en base a los resultados obtenidos [4,8-16]. Todos estos estudios han aportado información sobre el uso de la indicación de IH o estancias prolongadas innecesariamente, tanto a gestores como a clínicos.
La versión original del AEP, data del año 1981 [1] y fue validada en su versión española en 1998 [7]. Existen varias versiones de AEP para distintos grupos de pacientes: [9,10]
Pacientes adultos médico quirúrgicos. Costa de dos partes, una que evalúa el día del ingreso y que evalúa los días de estancia
Pacientes pediátricos
Pacientes con cirugía electiva.
El objetivo de este trabajo es conocer la proporción de ingresos inadecuados y adecuados en los pacientes ingresados desde el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal.
Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo.
El Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid es un centro hospitalario de tercer nivel. Es el Hospital de referencia responsable de la atención especializada del Área Este (junto con el hospital Príncipe de Asturias) de la Comunidad Autónoma de Madrid, con una población asignada de 552.559 ciudadanos a finales de 2011. El servicio de urgencias realizó 19.400 ingresos urgentes en el año 2012 [17-19].
Se realizó un muestreo aleatorizado sistemático de los IH realizados desde el SU entre Enero y Marzo del año 2013. La aleatorización se hizo de 7 días de cada uno de los 3 meses estudiados. En cada día se revisaron todas las historias de los IH.
Asumiendo una proporción de ingresos inadecuados del 30%, para una precisión teórica del 5% y un nivel de confianza del 95%, se calculó un tamaño muestral de 370. Así, el límite inferior del intervalo de confianza de esta estimación al 95% excluirá de forma estadísticamente significativa el límite del 25%. A valores más bajos de esta proporción, proporcionarán intervalos de confianza aún más precisos.
Ingresos desde el servicio de urgencias, realizados en las especialidades de Medicina Interna, Alergología, Endocrinología, Reumatología, Oncología médica, Oncología Radioterápica y Neumología, en el periodo de enero a marzo de 2013.
Critérios de exclusión
Ingresos a cargo de otras especialidades, que gestionan sus propios ingresos desde el servicio de Urgencias.
Aquellos ingresos en los que no se puedan recoger los datos necesarios para la inclusión en el estudio.
La variable principal fue el carácter adecuado o inadecuado de cada IH en función de cumplir exclusivamente criterios de ingreso adecuado o inadecuados respectivamente. La Tabla 1 resume los criterios AEP.
| Criterios de ingreo adecuado |
| Criterios referentes a la condición del paciente
• Pérdida de conciencia, estado de desorientación • Frecuencia del pulso <50 o >140 pulsaciones por minuto • Presión arterial: sistólica <90 o >200 Hg mm, diastólica <60 o 120 mm Hg • Pérdida aguda de visión o audición • Pérdida aguda de movilización de cualquier parte del cuerpo • Fiebre persistente = o >38 ºC rectal/37,5 ºC axilar, por período superior a 5 días • Hemorragia activa • Anomalía grave del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base: • Na<123 mEq/l, >156 mEq/l • K<2,5 mEq/l, >6,0 mEq/l • pO2<60 mm Hg • pCO2<20 mm Hg, >36 mm Hg • pH arterial<7,30, >7,45 • Evidencia ECG de isquemia aguda • Dehiscencia de herida o evisceración Criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados • Medicación intravenosa, reposición de fluidos o ambas. • Intervención quirúrgica, o examen, que tendrá lugar las 24 horas siguientes a la admisión, y requiriendo anestesia general o regional, o equipamiento o instalaciones cuya utilización exija internamiento en el hospital. • Monitorización cardíaca o de constantes vitales de 4 en 4 horas, o por períodos menores de tiempo. • Quimioterapia que exija observación continúa para evaluación de reacción tóxica. • Antibioterapia intramuscular de 8 en 8 horas o por períodos menores de tiempo. • Terapéutica respiratoria, continua o intermitente, por lo menos de 8 en 8 horas. |
| Criterios de ingreso inadecuado |
| • Las pruebas diagnósticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas • El paciente ha sido ingresado para realizar pruebas diagnósticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas, excepto si el paciente vive muy lejos como para efectuarse de forma rápida • Las pruebas diagnósticas y/o el tratamiento pueden realizarse en consultas externas, excepto si el paciente no está́ ingresado • El paciente requiere institucionalización, pero en un nivel inferior (no especificado), no en un hospital de agudos. • El paciente requiere cuidados en un hospital de crónicos- • El paciente requiere cuidados de enfermería. • El paciente precisa una residencia de ancianos • Admisión prematura –un día o más previos a la citación delas prueba. • Tratamiento o pruebas diagnósticas no documentadas. • Procedimiento quirúrgico que debería ser realizado de forma ambulatoria. • El paciente precisa cuidados terminales. • Abuso (o sospecha) del anciano, paciente ingresado para custodia. • Incumplimiento del tratamiento necesario. • Otras |
Tabla 1: Criterios de adecuación de IH de la AEP.
Los IH se estratificaron en función del grupo de edad (estratos arbitrarios) y de la especialidad de destino.
Por tratarse de un estudio retrospectivo y observacional, durante el desarrollo del presente estudio no se enrolaron pacientes ni se actúo directa o indirectamente en el criterio de hospitalización. Los datos fueron recogidos de los historiales electrónicos del SU y analizados respetando en todo momento el anonimato de los pacientes.
De los 370 IH, 352 cumplieron únicamente criterios AEP de adecuados (95.1%; IC95% 92.4 a 96.9) mientras que 18 solo cumplieron criterios AEP de inadecuados (4,8%; IC95% 3.1 a 7.5).
Ciento noventa pacientes tenían al menos 80 años (51.3%), 101 pacientes entre 66 y 80 años, 61 pacientes entre 46 y 65 años y 18 pacientes entre 15 y 45 años. Las proporciones de IH adecuados en función de los grupos de edad fueron respectivamente 96.8%, 95%, 93.4% y 83.3%. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre dichas proporciones (P=0.072) (Gráfico 1).
Los destinos más frecuentes de IH desde el SU fueron Medicina Interna y Neumología y Oncología. El gráfico 2 muestra la distribución de los IH según especialidad de destino. La proporción de IH adecuados fue significativamente mayor en el servicio de Medicina Interna que en el de Oncología Médica (P=0.016).
Los ítems del protocolo AEP más frecuentemente identificados en los IH adecuados fueron: Necesidad de medicación intravenosa en 326 (88.1%), necesidad de antibioterapia parenteral tres o más veces al día en 263 (71.1%) y necesidad de oxigenoterapia en 253 (68.4%).
Según el protocolo AEP, un IH se considera inadecuado cuando cumpla un solo criterio de inadecuación. En función de ello se identificaron 43 IH inadecuados 370 IH analizados (11.6% IC95% 8.7 a 15.2), según la distribución que se muestra en la Tabla 2.
| Categoría del item de IH inadecuado | Frecuencia |
|---|---|
| Abuso (sospecha) del anciano | 0 |
| Ingresado para custodia | 0 |
| Incumplimiento del tratamiento necesario | 3 (0.8%) |
| Requiere otro tipo de cuidados | 19 (5.2%) |
| Terminales | 3 (0.8%) |
| Residencia de ancianos | 7 (1.9%) |
| Hospital de crónicos | 5 (1.4%) |
| Institucionalización en un hospital de cuidados crónicos | 4 (1.1%) |
| Admisión prematura | 0 |
| Cirugía que podría realizarse de forma programada | 0 |
| Diagnóstico y tratamiento que puede realizarse por consultas externas | 21 (5.7%) |
Tabla 2: Distribución de los distintos criterios de IH inadecuados registrados.
En España se ha estimado a través de estudios previos, que los ingresos inadecuados se producen en una proporción entre el 10 y 30% de todos los IH desde los SU [16,17].
En nuestra muestra se identificaron 43 registros de IH en el que se encontró al menos un criterio de inadecuación, que representa el 11.6% y que nos coloca dentro del intervalo esperado. Como hemos visto previamente, el protocolo AEP incluye criterios de adecuación e inadecuación que no son mutuamente excluyentes. Por ello es que un mismo paciente puede cumplir al menos un criterio de IH adecuado e inadecuado. En este supuesto, creemos que la decisión del clínico de dar trámite al IH no es cuestionable en tanto que se opta por el criterio que teóricamente beneficia al paciente (el cuidado hospitalario por encima del manejo domiciliario).
En nuestra opinión solamente los IH libres de criterios de adecuación pueden considerarse ciertamente inadecuados y tributarios de análisis. Considerando esto último, la proporción de IH inadecuados de nuestra muestra es aproximadamente la mitad del límite inferior del intervalo teórico para España y por lo tanto un índice favorable de calidad asistencial.
Creemos que la realización de estudios periódicos de este tipo deben ser llevados a cabo en todos los SU y expuestos a los correspondientes facultativos y gestores con el propósito de desarrollar conductas correctoras si caben o emular protocolos de conducta asistencial que demuestren resultados positivos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo.
