- (2005) Volume 1, Issue 6
1Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias
2Servicio de Radiología, Hospital Universitario Central de Asturias
Paciente de 66 años con antecedentes de bronquitis crónica e hipertensión arterial, a tratamiento con Budesonida en inhalación y Telmisartán respectivamente. Ingresa en Neurología porque desde una semana antes presenta episodios de mareo sin sensación de giro de objetos con inestabilidad en la marcha y en los últimos tres días pérdida de fuerza en mano izquierda. En la exploración al ingreso el paciente está consciente y orientado, con leve bradipsiquia, lenguaje disártrico; motórica ocular, campimetría y pares craneales normales; en vías largas torpeza para el manejo de la mano izquierda con apraxia y disminución de las sensibilidades algésica y artrocinética; marcha inestable, tándem imposible. En la auscultación cardiaca y de troncos supraaórticos no se aprecian soplos. No se encontraron alteraciones en la analítica general, electrocardiograma ni radiografía de tórax. El Electroencefalograma mostró ritmo de base irregular con alguna onda delta trifásica de predominio en áreas anteriores (Figura 1). En la TC craneal (Figura 2) se aprecia hipodensidades perisilvianas bilaterales; en la Resonancia Magnética cerebral (Figura 3) lesiones en lóbulo occipital y temporales derechos sugestivas de infartos en fase crónica e imágenes sugestivas de infarto agudo en lóbulo frontal y parietal derecho así como múltiples infartos de pequeño tamaño en ambos hemisferios cerebrales; en la Ecografía de troncos supraaórticos estenosis de aproximadamente el 60% de la carótida común izquierda y del 70% en el bulbo carotídeo izquierdo, en el lado derecho estenosis del 70%; en la Angiorresonancia arteria vertebral izquierda dominante con marcada reducción del flujo y calibre en ambas cerebrales medias y anteriores que sugieren suboclusión carotídea cervical bilateral; en el Ecodoppler transcraneal (Figura 4) velocidades bajas de flujo en ambas cerebrales medias, arterias oftálmicas invertidas, arteria comunicante anterior abierta y flujos acelerados en todo el sitema vértebro-basilar con comunicantes posteriores abiertas vertiendo hacia territorio carotídeo.
Figura 1. EEG con ondas delta trifásicas.
Figura 2. TC de cràneo: hipodensidad perisilviana bilateral
Figura 3. RM de cràneo: lesiones hiperintensas occipital derecha y temporal izquierda.
Finalmente, la arteriografía de toncos supraaórticos (Figura 4) realizada unos días mas tarde demuestra trombosis de ambas carótidas internas, la existencia de una arteria vertebral izquierda que sale directamente de la carótida externa (variante proatlantoidea tipo II) que presenta una estenosis arrosariada muy importante, arteria vertebral derecha hipoplásica, relleno de ambas arterias cerebrales medias y anteriores desde las arterias comunicantes posteriores y relleno retrógrado de la arteria oftálmica del lado derecho.
Figura 4. Representación esquemática del Ecodoppler transcraneal. Las flechas indican el sentido del flujo. Los números hacen referencia a las velocidades/índice de pulsatilidad. Obsérvese la apertura de las arterias comunicantes posteriores con vertido de flujo hacia las arterias cerebrales medias.
Figura 5: la arteriografía de toncos supraaórticos que demuestra la existencia de una arteria vertebral izquierda que sale directamente de la carótida externa (variante proatlantoidea tipo II) que presenta una estenosis arrosariada muy importante (flecha).
Durante el ingreso el paciente presentó afectación oscilante de funciones superiores y de los signos descritos en la exploración, coincidentes en ocasiones con descenso de la tensión arterial sistémica. Se practicó tratamiento endovascular, colocando tres stents coronarios a nivel de la arteria variante proatlantoidea con buen resultado morfológico demostrándose por ecografía doppler transcraneal un aumento del flujo a nivel de ambas arterias cerebrales medias. Al alta se añade tratamiento antiagregante con Clopidogrel 75 mg. cada 24 horas.
Durante una fase del desarrollo embrionario existen una serie de comunicaciones carótido-vertebrales que habitualmente desaparecen antes del nacimiento. De no ser así se origina una anastomosis congénita entre el sistema carotídeo y el vértebrobasilar. Así, la arteria intersegmentaria proatlantoidea es una anastomosis suboccipital entre la arteria carótida externa o interna y una arteria vertebral [1]. El caso descrito presenta una arteria variante proatlantoidea con el agravante de que además de presentar estenosis a este nivel la arteria vertebral contralateral es hipoplásica y existe trombosis de ambas arterias carótidas, lo que disminuye en extremo el aporte sanguíneo cerebral y obliga a actuar sobre arteria proatlantoidea para tratar de mejorar globalmente el flujo.
En la revisión bibliogràfica llama la atenciòn el hecho de que los casos comunicados de pacientes portadores de comunicaciones carótido-vertebrales (curiosamente casi todos ellos en Japón) [2,3,4,5] suelen asociarse con otra patología vásculocerebral, lo cual puede ser debido a que realmente la persistencia de estas arterias favorezca que se produzca patología arterial a otro nivel o porque precisamente al ser estudiados por este problema se detectan las variantes. La prueba más sensible para el diagnóstico es la arteriografía de troncos supraaórticos.
Aunque no resulte práctica habitual registrar la actividad eléctrica cerebral en pacientes con patología vásculo-cerebral, existen referencias previas que describen la presencia de ondas trifásicas en el electroencefalograma de pacientes que han sufrido ictus [6,7,8]; ondas que clásicamente se asocian con encefalopatías metabólicas si bien también se pueden encontrar en casos que combinan lesiones de otra etiología en corteza cerebral y tálamo o troncoencéfalo [9].
Previamente se ha comunicado la prática de endarterectomía carotídea en paciente con variante proatlantoidea [10] y de angioplastia sobre bifurcación carotìdea en paciente con variante proatlantoidea [11,12]; sin embargo no hemos encontrado casos en los que se comunique la aplicación directa de técnicas endovasculares sobre la arteria variante.
