Archivos de Medicina

Key words:

Rheumatoid arthritis, antigens, auto-antibodies.

Introducción

Las enfermedades reumáticas afectan el tejido conectivo [1,2]. Algunas de ellas conocidas como enfermedades autoinmunes, donde el sistema inmune se altera y daña los tejidos propios [3], como en el caso de la artritis reumatoide (AR). El signo cardinal de todos los tipos de artritis es la inflamación de las articulaciones sinoviales y pueden tener diferentes etiopatogenias, por ello, existen muchos tipos de artritis, como la artritis psoriásica, las artritis infecciosas, la gota, la AR, etc. [1].

La AR es una enfermedad inflamatoria [4], crónica [5], deformante, de carácter sistémico [6], cuya etiología es multifactorial [7] y afecta principalmente las membranas sinoviales de las articulaciones diartrodiales [8,9,10,11,12]. También puede incluir manifestaciones extra-articulares [9] como vasculitis, glomerulonefritis, pericarditis, pleuritis, escleritis, entre otras. Las manifestaciones extra-articulares más frecuentes, son los nódulos reumatoides, se encuentran comúnmente en las superficies extensivas de los codos, articulaciones de los dedos, protuberancias isquiática y hueso sacro, cuero cabelludo occipital y tendón de Aquiles, aunque también se pueden encontrar en órganos internos. Los pacientes con manifestaciones extra-articulares muestran un riesgo más elevado de desarrollar una enfermedad cardiovascular (CV) o graves infecciones [2]. Su prevalencia es alrededor del 1 % en la población general [2,13,14,15], y es más frecuente en mujeres que en hombres [2,6,16]. La incidencia en mujeres ocurre entre los 40 y los 60 años de edad [6,17].

La AR se caracteriza por la participación de factores genéticos [17], ambientales, étnicos [7,18], geográficos [19], nutricionales [20] inmunológicos, hormonales [21], entre otros [9] que interaccionan y llevan al desarrollo de una reacción autoinmunitaria. Estudios en familiares han mostrado que existe un alto grado de predisposición genética hacía la autoinmunidad [7]. La genética influye en gran medida en la prevalencia de la AR. Se ha estimado que la región del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) del genoma humano, denominado Human Leukocyte Antigen (HLA, por sus siglas en ingles) [2], cuenta con un tercio del componente genético general de riesgo para desarrollar AR [22,23]. Gran parte del riesgo de presentar AR es atribuido a los alelos en el genotipo HLADRB1 [24,25,26].

La presencia de los alelos DRB1*0401 y DRB1*0404, con una inflamación crónica en pacientes con AR, puede favorecer un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad CV [27]. Un factor que se ha relacionado con el incremento del riesgo para desarrollar AR, es fumar [2]. Klareskog y col., en 2006 observaron una correlación genético-ambiental entre la presencia del alelo HDRB1*0401 [28] y anticuerpos anti-CCP (anti-péptidos cíclicos citrulinados) en individuos fumadores con AR [13].

La AR conlleva la producción de auto-anticuerpos dirigidos hacía numerosos antígenos, pero la mayoría de esos autoanticuerpos no son específicos para AR [29]. El factor reumatoide considerado como biomarcador en AR [14,30,31], posee una gran sensibilidad para el diagnostico de AR, el problema es su baja especificidad ya que puede detectarse en otros trastornos inflamatorios agudos y crónicos de tipo autoinmune, infecciosos u otros; e incluso en población sana, principalmente mayores de 55 años [14], por lo que actualmente se utiliza otros marcadores más específicos que permiten conocer no solo el diagnóstico de la enfermedad, sino también facilitar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias, dichos marcadores son los anticuerpos anti-CCP [14,32,33], ya que se ha demostrado que los autoanticuerpos de AR reconocen péptidos que contienen residuos de citrulina [6,28,34] y son actualmente usados como herramienta para el diagnostico de AR [28,30,35]. Ejemplo de ellos son los antígenos o proteínas citrulinadas con alta especificidad para AR, entre las que se encuentran la filagrina, las colagenas tipo I y II, fibrinógeno, Sa y vimentina [13]. El antígeno Sa, ha sido identificado como vimentina citrulinada y se ha demostrado que está presente en el líquido sinovial de pacientes con AR [34,36]. Estos antígenos son valorados con técnicas de laboratorio como la inmunofluorescencia indirecta (IFI), el ensayo inmunoenzimatico (ELISA) y Western Blot [31,37,38].

En AR, se realiza investigación con el objetivo de explicar el rol de los auto-anticuerpos y antígenos que modulan la enfermedad, por ello, son usados como marcadores de diagnostico temprano [39]. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue la detección de antígenos celulares que reconocen los auto-anticuerpos de pacientes con artritis reumatoide de población del estado de Zacatecas, México.

Material y métodos

Pacientes con AR. Los pacientes con AR asisten a consulta en el sector público (programa IMSS oportunidades) en la ciudad de Villanueva y de Zacatecas. La selección de los pacientes se basó en los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, resultando también seropositivos en pruebas de laboratorio.

Obtención de los sueros. Se obtuvo 10 mL de sangre mediante venopunción y se pasó a un tubo de ensayo sin anticoagulante. Las muestras obtenidas se llevaron al laboratorio para ser centrifugadas a 1500 rpm. Se obtuvo el suero, el cual contenía los auto-anticuerpos, entre otros elementos. Preparación antigénica y cuantificación de proteínas. Los ratones neonatos de tres días de nacidos, se inmovilizaron a baja temperatura (4 °C), se obtuvo la piel, ésta se congeló en nitrógeno líquido y en un mortero se maceró para obtener el extracto antigénico, a esto se le adicionó 1 mL de buffer de lisis el cual está compuesto de: Tritón X-100 al 1 %, NaCl 140 mM, EDTA 1 mM, Tris-HCl 10 mM pH 7.6, y 1 mM de inhibidor de proteasas (PMSF; P-7626, Sigma Chemical Co, St Louis MO, USA). Después se homogenizó y centrifugó a 14,000 rpm/10 min y se rescató el sobrenadante [40]. Del sobrenadante se realizó la cuantificación de proteínas mediante la técnica descrita por Bradford [41]. Posteriormente, utilizando 15 mg de proteína, estas se caracterizaron por la técnica de electroforesis en geles de poliacrilamida (PAGE-SDS al 12.5 %) para separar por masa molecular a las proteínas [42].

Western Blot e inmunodetección: Las proteínas separadas por PAGE-SDS fueron transferidas a papel de nitrocelulosa. Después, para verificar si la transferencia tuvo éxito, la membrana de nitrocelulosa fue teñida con solución de Ponceau, donde se observaron las bandas de proteína de color rojo. La membrana fue marcada en carriles, numerándolos y cortándolos. Las tiras se destiñeron con agua destilada y fueron colocadas en solución bloqueadora PBS/leche al 3 % durante 24 h con la intención de evitar uniones inespecíficas durante la inmunodetección. Para visualizar la unión antígeno-anticuerpo, se realizó una primera incubación de cada una de las tiras con el suero de cada paciente con AR, diluido 1:500 con solución bloqueadora al 3 % durante 1 h. Posteriormente se realizaron cinco lavados alternando PBS y PBS-Tween al 3 %. Para identificar la unión del anticuerpo al antígeno, se realizó una segunda incubación durante 1 h, esta vez utilizando un anticuerpo anti-IgG humano conjugado a la enzima peroxidasa, que reconoce la región Fc de las inmunoglobulinas provenientes del suero de los pacientes con AR. Después se lavó diez veces alternando PBS y PBS-Tween al 3%. La unión de este complejo se detectó mediante las técnicas de color utilizando 3,3´Diaminobencidina o por quimioluminiscencia (ECL plus “Western Blotting Detection Reagents, RPN2106). Posteriormente se visualizó el complejo antígeno-anticuerpo calculando su peso molecular aproximado mediante proteínas de referencia, y se asociaron a proteínas prevalentes en esta patología.

Resultados

Caracterización de sueros de pacientes con AR por Western Blot

Mediante la técnica de Western Blot, se analizaron 30 sueros de pacientes con AR utilizando como extracto antigénico células de piel de ratón. De las 30 muestras analizadas, 15 expresaron reconocimiento antigénico (Figura 1), mientras que las 15 restantes no expresaron reconocimiento antigénico como se muestra en la tabla 1. Cabe hacer mención que, de estos 15 pacientes con AR (2 hombre y 13 mujeres), la relación de género fue de 6:1, cuya edad promedio en mujeres fue de 48 años.

Tabla 1: Reconocimiento antigénico de sueros de pacientes con AR obtenidos por la técnica de Western Blot e inmunodetección.

Figura 1: Proteínas reconocidas por los sueros de pacientes con AR. Sueros que dieron reacción (Bandas 1-15), suero control negativo (Banda 16). Técnica de Western Blot e inmunodetección.

En los 15 resultados seropositivos obtenidos por la técnica de Western Blot, se identificaron diferentes proteínas antigénicas, tomándose en cuenta las proteínas más notorias de las membranas de nitrocelulosa del corrimiento electroforético como se muestra en la figura 1.

Identificación y caracterización de antígenos

De los 15 sueros positivos, se detectaron 52 bandas reactivas en las tiras de nitrocelulosa correspondientes a 14 antígenos diferentes. Se obtuvo una gran variedad antigénica con pesos moleculares que van de los 14 a 96 kDa. Los antígenos detectados por los sueros de pacientes con AR fueron sPLA2, colágeno tipo II, HSP90, cPLA2, HSP70 y/o BiP, fosfoproteína inducida a estrés, Ro60 y/o HSP60, P53, calreticulina, p105- p42, aldolasa, OMP C, Hn-RNP-A2 y TNF-a como se muestra en la tabla 2.

Tabla 2: Péptidos detectados por el suero de pacientes con AR.

Prevalencia de antígenos reconocidos por el suero de pacientes con AR

Los sueros reconocieron diferentes antígenos celulares, cuyo patrón de bandeo en algunos sueros es similar al de otros, encontrando péptidos proteicos más prevalentes que otros como son HSP90, Ro60, fosfoproteína inducida a estrés, Hn- RNP-A2 y Grupo II sPLA2 (gráfica 1).

Gráfica 1: Patrón de reconocimiento antigénico.

Porcentaje de expresión de antígenos en AR

El porcentaje de reconocimiento antigénico obtenido por Western Blot fue con la siguiente proporción: sPLA2 fue el más detectado con un 23%, seguido de HSP90 con 13%, la proteína Ro60 y la fosfoproteína inducida a estrés con 11%, Hn-RNP-A2 con un 10 %, calreticulina 6%, mientras que el porcentaje de cPLA2, HSP70, P53, aldolasa y OMP C fue el más bajo, obteniendo 4% de sensibilidad. Los antígenos con menos porcentaje fueron: colágeno tipo II, p105-p42 y TNF-a con un porcentaje de 2%, como se muestra en la Gráfica 2.

Gráfica 2: Porcentaje de expresión de antígenos reconocidos por el suero de pacientes con AR.

Discusión

En el presente estudio se investigó el reconocimiento de diversos antígenos celulares de piel de ratón por auto-anticuerpos procedentes del suero de pacientes con AR. De 30 pacientes con AR, 15 pacientes reconocieron antígenos por la técnica de Western Blot (2 hombre y trece mujeres) donde la relación de género fue de 6:1, este dato no coincide con lo publicado por Hochberg y col., [2] donde menciona una relación de 3:1. Lo anterior posiblemente se deba a que el número de pacientes que se analizaron en este estudio fue bajo. Asimismo encontramos que la edad promedio en mujeres fue de 48 años, datos que coinciden con lo reportado por Olivares y col., [13].

Al analizar estos sueros por Western Blot, observamos distintos péptidos antigénicos, entre ellos uno de 14 kDa, posiblemente perteneciente a la fosfolipasa (sPLA2) y otro de 85 kDa de la fosfolipasa (cPLA2). Estas fosfolipasas fueron originalmente descritas y caracterizadas en plaquetas, sugiriendo que cPLA2 es responsable de la liberación de aminoácidos inducida por agonistas en plaquetas, en tanto las sPLA2 por sí mismas, inducen la activación de plaquetas [43]. Así, la fosfolipasa humana sPLA2 descubierta aproximadamente un cuarto de siglo atrás, desempeña un rol importante en procesos inflamatorios [44]. En 1988 se demostró que el 25% de 51 pacientes con AR contenían en el fluido sinovial altos niveles de actividad de sPLA2 [44]. Resultados similares obtuvieron Jamal y col., [45] al demostrar que la expresión de sPLA2 se incrementa en la membrana sinovial en individuos con AR y Osteoartritis [46].

Se encontró además el reconocimiento de otros antígenos con un peso similar al de las proteínas de estrés HSP90, HSP70 y HSP60, coincidiendo con un estudio realizado por Hayem y col., [47], donde demuestran que existen IgGs contra las HSP70 y HSP90 en pacientes con AR, siendo más común las HSP90 en pacientes con erosiones articulares. Otro trabajo similar fue el de Panchapakesan y col., [48] quienes encontraron anticuerpos IgG e IgM contra HSP 65 y 70 en AR y Lupus Eritematoso Generalizado (LEG). Lo anterior se explica al encontrar que las HSP70 y HSP60 inducen citocinas proinflamatorias como IL-8 y TNF-a [49]. La misma banda que asociamos a HSP70 también la relacionamos a la proteína de estrés BiP-78, descrita del mismo modo en 1995 por Blass y col., [50] y observada por Bläb y col., [51] en secciones sinoviales de pacientes con AR. En un artículo previamente publicado, menciona a esta chaperona como un posible autoantígeno para esta enfermedad [52]. BiP estimula la proliferación de linfocitos T CD8+ del fluido sinovial por lo que se ha sugerido que estas células pueden llevar a cabo un papel regulador en la respuesta normal a la inflamación [53].

Se detectaron bandas similares a Ro60 y calreticulina (46 kDa) en este padecimiento. Reportes de auto-anticuerpos en AR mencionan que Ro60 se encuentra con regularidad en pacientes con esta enfermedad [50]. Otros datos publicados por Staikou y col., [54] mencionan que la calreticulina se enlaza a los epitopos lineares de Ro60 en células B aumentando el reconocimiento por anticuerpos anti-Ro60, además de que sus propiedades biológicas e inmunológicas se han asociado aún más con complejos RNP Ro/La sobre los anticuerpos que se producen contra calreticulina en este y otros padecimientos reumáticos autoinmunes.

Detectamos también una banda de aproximadamente 40.2 kDa asociándola a la aldolasa (40 kDa). Esta proteína ha sido identificada en el suero de pacientes con AR erosiva [55] o grave [56]. Otra proteína reconocida por el suero de pacientes con AR tiene un peso de 53 kDa, y posiblemente corresponde a la fosfoproteína nuclear de 53 kDa (p53), que desempeña un papel importante como regulador del ciclo celular. Anticuerpos anti-p53 han sido encontrados en tejido sinovial reumatoide [57,58], mientras que Soon Lee y col., [59] mencionan que su expresión es muy baja, por lo que argumentan que p53 puede no tener un papel importante en la patogenia de AR y que solo puede representar un proceso de reparación de daño secundario al ADN debido a las reacciones inmunes e inflamatorias asociadas a la enfermedad. Así mismo, es posible que un antígeno encontrado de 17 kDa, pudiera ser TNF-a. Esta potente citocina inflamatoria ha sido encontrada en esta patología [60,61] y su secreción al ser inhibida por los fármacos adalimumab e infliximab, manifiesta una mejoría en estos pacientes [62]. TNF-a puede incitar la secreción de vimentina, mientras que la citocina anti-inflamatoria IL-10, bloquea su secreción [53].

La banda con más peso molecular en nuestro estudio es de arpoximadamente 95 kDa, correspondiente a la masa molecular del colágeno tipo II, donde el péptido del colágeno tipo II, puede ser reconocido como antígenos por linfocitos T [63]. Otro antígeno encontrado es la proteína de membrana OMP C, la cual se ha visto que presentan reacción cruzada entre proteínas de membrana externa de enterobacteriaceae, y que pueden ser detectadas de manera muy consistente en muestras de suero y fluido sinovial de pacientes con AR [64]. El Gabalawy y Wikins en 2004, descubrieron que los anticuerpos anti-Sa son dirigidos hacia antígenos citrulinados como la vimentina en pacientes con AR temprana destinados a tener una enfermedad agresiva y destructiva. Labrador y col., [65] describieron que los anticuerpos para antígenos citoplasmáticos y nucleolares p105-p42 podrían ser usados como marcadores para un subgrupo de AR con signos de poliartritis erosiva y escleroderma. Los péptidos con masa molecular de aproximadamente 32.3 kDa los relacionamos con las ribonucleoproteinas nucleares heterogeneas, Hn-RNP-A2, las cuales se describieron en 1992 y son reconocidas por los anticuerpos anti-A2/anti-AR33. Los anti-AR33 fueron encontrados por tener alta especificidad al ser encontrados en un tercio de pacientes con AR [50].

Conclusiones

La población Zacatecana con AR muestra distintos marcadores serológicos que están involucrados en el desencadenamiento de reactividad autoinmune. En este estudio, el 50% de los sueros de pacientes con AR reconoció 14 antígenos diferentes detectados por los auto-anticuerpos, ellos fueron sPLA2, colágeno tipo II, HSP90, cPLA2, HSP70, Ro60, HSP60, p53, calreticulina, p105-p42, aldolasa, OMP C, Hn-RNP-A2, TNF-a. De 30 sueros utilizados en este estudio, el 50 % de ellos no dieron reacción.

Es importante hacer notar, que para la continuidad de este trabajo a futuro, será necesario contar con un número mayor de pacientes. Además también se requiere contar con sueros de pacientes monoespecíficos para cada antígeno, o bien, contar con una colección de anticuerpos monoclonales para un número importante de estos antígenos descritos, los cuales son blanco de los auto-anticuerpos de pacientes con AR. Por último, demostrar cuales de dichos antígenos descritos se encuentran citrulinados.

Agradecimientos

En el presente estudio agradecemos la colaboración del Dr. Pedro Martínez Tejada por la aportación de un número importante de sueros de pacientes con AR.

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