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Anticoagulacion en el Paciente Geriatrico: Busqueda Sistematica de la Literatura

Oscar Vicente Vergara Serpa^1*, Leonilde Morelo Negrete², Inés Torres Morelo³, Nehomar Pájaro-Galvis¹, Maria Alejandra Caycedo Lopez⁴, Diego Leonardo Beltran Garzon¹, Maria Paola Leon Diaz⁵, Melany Pamela Barrios Morales⁵, Laura Fernanda Lengua Florez⁶, Natalia Ortiz Rodríguez⁶ and Jorge Rico Fontalvo^{7 1}Departamen to Médico Internista, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Colombia
²Medico Geriatra. Universidad Del Sinú Seccional Cartagena, Cartagena, Colombia
³Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
⁴Médico, Universidad Del Norte, Barranquilla, Colombia
⁵Médico, IMAT-ONCOMEDICA, Monteria, Colombia
⁶Médico, Universidad del Sinú, Monteria, Colombia
⁷Médico Internista Nefrólogo, Asociación Colombiana de Nefrología, Colombia
^*Correspondence: Oscar Vicente Vergara Serpa, Departamen to Médico Internista, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Colombia, Tel: +573115578211, Email:

Received: 05-Jan-2022, Manuscript No. ipadm-22-12274; Editor assigned: 07-Jan-2022, Pre QC No. ipadm-22-12274(PQ); Reviewed: 21-Jan-2022, QC No. ipadm-22-12274; Revised: 18-Apr-2022, Manuscript No. ipadm-22-12274(R); Published: 25-Apr-2022, DOI: 10.36648/1698-9465.22.18.1533

Introducción

E El envejecimiento es un proceso histórico, dinámico, gradual, natural e inevitable, en el cual se dan cambios a nivel biológico, psicológico y social [1]. La población está envejeciendo y con ello la vejez se ha vuelto un fenómeno de interés en los distintos ámbitos de la esfera sanitaria y social [2].

La salud y la calidad de vida de las personas longevas se han convertido en un tema de suma relevancia considerando la gran cantidad de personas mayores que viven cada vez más años [3].

Los pacientes de edad avanzada con frecuencia tienen varias comorbilidades y en consecuencia tienden a ser polimedicados; a menudo, tienen problemas renales y disfunción hepática en comparación con las personas más jóvenes, lo que afecta la excreción de la mayoría de los fármacos [4]. Por lo anterior, para la formulación de los medicamentos en los viejos, se debe tener en cuenta los significativos cambios en la farmacocinética y farmacodinámica, ya que esta población presenta un mayor riesgo de eventos adversos [5,6].

En los últimos años en la población geriátrica la prescripción de anticoagulantes orales directos (DOAC) ha aumentado [7-10], y su uso comprende numerosos beneficios en esta población; por ejemplo, en la eficacia de prevención de accidente cerebrovascular (ACV) y el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) es significativamente menor en comparación con warfarina [11,12]. Esta ventaja radica en que tienen un inicio de acción rápido, una vida media corta, dosis fija y menos interacciones farmacológicas, considerándolos como fármacos de mayor perfil de seguridad [13,14].

Los síndromes geriátricos son problemas de salud comunes en el viejo, que tienen causas multifactoriales y que no se ajustan en las distintas categorías de enfermedades orgánicas [15]. Dado a que los adultos mayores son los mayores usuarios de medicamentos, comprender los cambios relacionados con la edad y el Síndrome Geriátrico (SG) es clínicamente importante para garantizar su uso seguro y eficaz, e identificar así, si la oportuna prescripción de Anticoagulantes Orales (ACO) es beneficiosa en estos síndromes [14].

Es conocido que, la edad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de Fibrilación Auricular (FA), con una prevalencia marcadamente creciente con la edad. Afecta aproximadamente al 5% de las personas mayores de 65 años y al 10% de las personas mayores de 80 años [16]. La FA se relaciona con un aumento de riesgo tanto isquémico como hemorrágico; por lo anterior, se deben tener en cuenta estos riesgos para la prescripción de ACO. No existen dudas que, la prevención de estos riesgos en pacientes de edad avanzada con FA sigue siendo un desafío, lo que genera que se recomiende ACO en la minoría de los casos [13]. Un estudio realizado en Washington (Estados Unidos) por Fohtung RB. y col en el año 2017, donde todos los participantes fueron adultos, mayores de 75 años con FA (n=6568, 50% mujeres, 15% no blancos), con seguimiento de 6 años, concluyeron que el uso de DOAC aumentó con el tiempo en todos los grupos de edad (75 a 79, 80 a 84, 85 a 89), excepto en mayores de 90 años; en cambio el uso de warfarina permaneció igual. Por desgracias en el estudio, menos del 45% de los participantes fueron recetados con un ACO y el análisis multivariado concluyó que, el aumento de probabilidad de recibirlo era tener edad más joven, raza blanca, sexo femenino, hemoglobina y aclaramiento de creatinina más alto, contar con servicios medicos, tener antecedente de hipertensión, ACV o ataque isquémico transitorio, sin antecedentes de HIC y una puntuación HAS ‐ BLED modificada <3 puntos [17].

Por otra parte, los traumatismos en la población geriátrica de generen fractura y potencialmente que requieran tratamiento quirúrgico, son un problema inminente; y se cree que aumenta la mortalidad en pacientes con uso de ACO previos [18,19], pero existen datos aun controversiales que comparan warfarina con DOAC [20]. Por esto importante considerar los antecedentes de anticoagulación del paciente, así como las pautas del manejo de la anticoagulación perioperatoria, organizando un enfoque multidisciplinario y aportes del equipo quirúrgico, anestesia, medicina interna o geriátrica, antes de la cirugía [21].

El objetivo de la presente revisión es describir de forma detallada las ventajas de una anticoagulación exitosa en el paciente geriátrico. Mediante una revisión sistemática de la literatura científica, de tipo cualitativa, presentando la evidencia en forma descriptiva y sin análisis estadístico.

Materiales y Métodos

Estrategia de Búsqueda de Información

A partir de consultas en las bases de datos: PubMed, Clinical Key, Scopus, the Cochrane Library, Nature, Science Direct y Google Académico, se realizó una revisión sistemática, en búsqueda de artículos publicados desde enero de 2015 hasta el 30 de marzo de 2021. Fueron incluidos los estudios RE‐LY, ARISTOTLE y ROCKET AF (publicados antes de esta fecha). Se utilizaron los siguientes criterios de búsqueda, DeCs o MeSH: [anticoagulation AND Preoperative care] OR, (anticoagulation AND aged) OR, (Warfarin AND aged) OR, (Warfarin AND Anticoagulants) OR, (anticoagulation AND Preoperative care) OR, (aged AND atrial fibrillation) OR, (Anticoagulants AND aged) OR, (perioperative care AND aged).

Criterios de inclusión y exclusión

Fueron incluidos todos los artículos encontrados correspondientes a: Revisiones sistemáticas, Revisiones narrativas, Reportes de Meta-análisis y Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Que consideramos de mayor importancia e impacto según el número de pacientes y revista de publicación. El número de artículos se basó además en el número de palabras exigidas en la revista. Se excluyeron aquellos que duplicaban información, cartas al editor, que contenían información incompleta y en los que no fue posible el acceso al texto completo.

Extracción de Datos y Evaluación de La Calidad de los Artículos Identificados

Los autores se dividieron en tres grupos para hacer la identificación de la literatura. Un total de 211 registros en la búsqueda preliminar, para luego proceder con la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) y realizar la elegibilidad e inclusión de los registros obtenidos, Figura 1. Después de la lectura crítica, fueron seleccionados 48 artículos considerados relevantes por los autores. Subsiguientemente se realizó el desarrollo de la publicación.

Figure 1. Diagrama de flujo PRISMA de la revisión descriptive. Fuente: Elaboración propia.

Resultados y Discusión

La FA es la arritmia más común en los ancianos y su prevalencia asciende con la edad, aumenta sustancialmente el riesgo de ACV isquémico y se asocia con un aumento de la mortalidad [22]. La prevención del ACV mediante el uso de ACO reduce efectivamente este riesgo en un 64% [23]. Paradójicamente, aunque la prevalencia de FA es más alta en los muy viejos, la tasa de anticoagulación adecuada disminuye con la edad. Una posible explicación de esto podría ser la fragilidad [21]. La fragilidad como SG, se asocia con eventos adversos como aumento de caídas, hospitalizaciones, empeoramiento de la discapacidad, ingresos a hogares geriátricos y mortalidad [24], en los adultos aumenta con la edad, afectando al 11% de los mayores de 65 años y al 25% mayores de 85 años [25]. Aproximadamente el 40% de los adultos con FA mayores de 80 años que ingresan a hospitalización son diagnosticados como frágiles [25]. Aunque tampoco se sabe si la fragilidad afecta los resultados a largo plazo en pacientes ancianos con FA, si puede influir en las decisiones de manejo. Una revisión sistemática de 3 estudios (n=1.204 pacientes, edad promedio 85 ± 6 años y el 45% eran hombres), utilizaron la Escala de fragilidad de Edmonton informada (n=509 pacientes) y la Escala de fragilidad clínica canadiense de salud y envejecimiento (n=682 pacientes), mostró que la tasa de prescripción de ACO es menor en los ancianos frágiles en comparación con los no frágiles. El estudio concluyó que las características geriátricas como el deterioro cognitivo, riesgo de desnutrición, depresión y caídas, son razones citadas con frecuencia para la prescripción insuficiente de ACO. Sin embargo, hacen énfasis que las caídas no son una fuerte contraindicación para recibir ACO y los pacientes propensos a las caídas aún reciben los beneficios de ACO para prevenir ACV; además la edad por sí sola no debería ser una contraindicación para la anticoagulación, ya que el riesgo absoluto de HIC entre los pacientes ancianos que toman un anticoagulante es relativamente bajo (0.2% por año), incluso demostraron que el uso de DOAC en pacientes de 75 años o más, es seguro y eficaz para la reducción del ictus [25], en la Tabla 1, se documenta la escala de los Índice de Fragilidad (IF) en el anciano que comparten con la Valoración Integral Geriátrica (VIG) (IFVIG) [26].

Tabla 1. Descripción y características del índice de fragilidad (IF) en el anciano que comparten con la valoración integral geriátrica (VIG) (IF-VIG).

Aunque las guías recomiendan centrarse principalmente en el riesgo de ACV para formular ACO en la FA, los médicos informan que los síndromes geriátricos son importantes para considerar esta formulación. En un análisis transversal de 779 adultos, mayores de 65 años, con diagnóstico de FA (mediana de edad = 80 años), determinaron la prevalencia de síndromes geriátricos y su asociación con el uso de ACO, ajustado por riesgo de ACV isquémico (CHA2DS2-VASC >2; Media =4), donde estudiaron los siguientes 5 síndromes geriátricos: una o más caídas en los últimos 2 años, que recibieran ayuda con las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) o Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), incontinencia y deterioro cognitivo. Obtuvieron que el 65% de los participantes usaban ACO; comparado con las recomendaciones de las guías, debían usarlo el 97% de los participantes, así mismo, tasa de uso de ACO disminuyó por cada SG adicional, y se informaron tasas más bajas de uso de anticoagulantes en participantes con dependencia de las ABVD, o con dependencia de las AIVD y presencia de demencia [27]. Con respecto a este último SG, un estudio retrospectivo transversal realizado en Roma (Italia) donde participaron 316 pacientes con FA (74.7 ± 7.0 años, 55.7% mujeres) con alto riesgo de ACV (77.5% tenía una puntuación CHA2DS2VASC ≥3), el cual tuvo como objetivo investigar si el riesgo de demencia aumentaba con la poca prescripción de ACO en la muestra de pacientes. Realizaron una evaluación de la salud física, social y mental, y la aplicación de Escalas de Calificación, los casos de demencia se determinaron por consenso de 2 geriatras experimentados concluyendo que la demencia podría estar asociada con el uso insuficiente de ACO en pacientes de edad avanzada con FA [28].

Las caídas por su parte son la principal causa de Traumatismo Craneoencefálico (TCE) y está aumenta la mortalidad en personas mayores de 65 años. En general, se considera que la terapia antiplaquetaria (ácido acetilsalicílico-ASA o inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 (clopidogrel, ticlopidina, ticagrelor, prasugrel y cangrelor) y DOAC aumenta este riesgo. En un estudio realizado en Tennessee (Estados Unidos), donde participaron 33.710 pacientes, mayores de 65 años que presentaron TCE (35% varones; media: 80,5 años; escala de coma de Glasgow media: 14,6, en tratamiento con terapia antiplaquetaria única o combinada 47,6%, en tratamiento con DOAC 52,4%). Concluyeron que al comparar terapia antiplaquetaria vs DOAC, Apixabán (15,7%; p <0,001) y Rivaroxabán (13,19%; p=0,011) se asociaron con menores tasas de complicaciones. El ASA y Clopidogrel se asociaron con una mayor tasa de cirugía craneal (2,9%; p=0,006), concluyendo que el uso de DOAC proporciona una ventaja sobre los antiplaquetarios y no son una contraindicación para su prescripción en pacientes con riesgo de caídas [29]. Otro estudio realizado por Saczynski JS y col. en Boston-Estados Unidos, donde incluyeron 1,244 participantes con FA mayores de 65 años, (media 76 años; 49% mujeres; 85% blancos; 42% tenía deterioro cognitivo; 14% frágil; 53% prefrágil; 12% socialmente aislado; 29% síntomas depresivos). Se prescribieron ACO al 86% de la cohorte, no varió según ningún SG, y concluyeron que, estos síndromes geriátricos se citan comúnmente como razones para no prescribir ACO, lo que sugiere que los prescriptores pueden desconocer los beneficios de su uso, así como sus indicaciones [30].

Los pacientes geriátricos están poco incluidos en los ensayos clínicos que comparan DOAC y warfarina. En un análisis de subgrupos del estudio ARISTOPHANES (n=88.582 pacientes, edad ≥80 años) que utilizó múltiples fuentes de datos para comparar el riesgo de ACV, Embolia Sistémica (ES) y Sangrado Mayor (SM) entre pacientes muy ancianos con Fibrilación Auricular No Valvular (FANV) a los que se les prescribieron recientemente DOAC (Apixabán, Dabigatrán, Rivaroxabán) o Warfarina, concluyendo que el uso de DOAC se asociaron con menor riesgo de ACV y ES; en cambio, para SM, Apixabán se asoció con un riesgo menor; Dabigatrán se asoció con un riesgo similar, pero Apixabán se asoció con un menor riesgo en general comparado con Dabigatrán; por su parte Rivaroxabán se asoció con un mayor riesgo de SM en comparación con la Warfarina [31]. Este análisis comparativo de eficacia y seguridad en pacientes mayores de 80 años con FANV en el estudio ARISTOPHANES mostró que Apixabán, Dabigatrán o Rivaroxabán se asociaron con tasas más bajas de ACV y ES en comparación con warfarina, pero los resultados de seguridad variaron entre los DOAC con respecto a SM [32]. Al analizar los ensayos clínicos controlados aleatorizados más importante sobre el uso de DOAC por subgrupos de edad, se obtuvo que, el ensayo RE‐LY mostró una interacción significativa entre SM y edad en los pacientes con FANV tratados con Dabigatrán y Warfarina: mientras que 110mg y 150mg dos veces al día de Dabigatrán se asociaron con un menor riesgo de SM entre pacientes menores de 75 años, se asociaron con un riesgo similar en pacientes mayores (≥75 años). Por otra parte, los 110mg y 150mg dos veces al día de Dabigatrán se asociaron con un menor riesgo de ACV y ES en comparación con la Warfarina para pacientes jóvenes y mayores con FANV [33]. En los ensayos ARISTOTLE y ROCKET AF, no se encontraron interacciones entre el ACV, ES y SM con la edad en pacientes menores o mayores de 75 años. En el ensayo ROCKET AF, 20mg y 15mg una vez al día de Rivaroxabán mostraron un riesgo similar de ACV, ES y SM en comparación con Warfarina en ambas cohortes de edad [34]. En el ensayo ARISTOTLE, los pacientes a los que se les prescribió Apixabán tenían un riesgo menor de ACV, ES y SM tanto en pacientes jóvenes como mayores [35]. En los pacientes con FANV se debe realizar ajuste de dosis de DOAC según las indicaciones documentadas en la Tabla 2 [36,37].

Tabla 2. Criterios de ajuste de dosis de DOAC en FANV.

Los pacientes con FA que han tenido una enfermedad isquémica aguda, tienen mayor riesgo de sufrir ACV isquémico recurrente [38,39]. No obstante, más del 40% de los participantes con ictus isquémico agudo son dados de alta sin tratamiento con ACO [40]. Las razones que se han documentado previamente para la no prescripción de tratamiento con ACO al alta incluyeron riesgo percibido de caídas, mal pronóstico, hemorragia previa, rechazo individual o familiar y demencia, así como la contraindicación menos específica de la vejez. Un estudio realizado por McGrath E. y col en el Departamento de Neurología, Hospital Brigham and Women's, Boston-Estados Unidos, concluyó que el 62% de los participantes que no recibieron un ACO al alta tenían una o más de estas contraindicaciones citadas como la base de la decisión. Estas razones citadas para el no uso de un ACO fueron fuertemente relacionados con la mortalidad de los pacientes, documentándose en más del 40% [40]. Otro estudio realizado por Kapoor A. y col. no encontró una asociación significativa entre una puntuación más alta de CHA₂DS₂VASC y descontinuar el uso de la terapia con ACO. Las sociedades científicas no proporcionan orientación sobre cuándo hacerlo, pero en igualdad de condiciones un paciente con un CHA₂DS₂VASC alto debe impulsar a interrumpir la anticoagulación. Una declaración científica reciente emitida conjuntamente por la Asociación Americana del Corazón, Colegio Americano de Cardiología y Sociedad Americana de Geriatría, con respecto a las brechas en enfermedades cardiovasculares y cuidado de los adultos mayores sugiere que es necesario realizar más estudios para "definir los criterios de cuando mantener y retirar la terapia anticoagulante” en pacientes ancianos [41]. En la Tabla 3, se exponen las opciones de tratamiento con DOAC dependiendo de las principales comorbilidades que presentan los pacientes geriátricos [42].

Tabla 3. Opciones de tratamiento con DOAC dependiendo de las principales comorbilidades que presentan los pacientes geriátricos.

Una condición importante en el paciente geriátrico con terapia anticoagulante, es el que requiere urgente o emergente una cirugía ortopédica secundario a una fractura. Al evaluar a un paciente ortopédico anticoagulado para cirugía, es fundamental determinar la urgencia de la cirugía (por ejemplo, la cirugía de fractura de cadera se considera urgente pero no emergente), el riesgo de sangrado especifico del procedimiento (toda cirugía ortopédica se ha clasificado en gran medida como de alto riesgo de hemorragia, excepto la cirugía de la mano y la cirugía artroscópica) y las consecuencias del sangrado quirúrgico [43]. Hay que definir que terapia anticoagulante está tomando y la dosis más reciente. A diferencia de la Warfarina, no hay requisito en la actualidad para el control de laboratorio con uso de DOAC. La vida media del anticoagulante oral determinará el efecto anticoagulante residual en el momento de la cirugía. Basado en el principio que, en cuatro o cinco vidas medias, un medicamento será completamente eliminado, el consenso general es que la cirugía de alto riesgo de hemorragia puede completarse después de que hayan transcurrido cuatro vidas medias; en cambio aquellas cirugías con riesgo de hemorragia muy bajo, con uso de DOAC previo o con Warfarina si el Índice Internacional Normalizado (INR) es <3 los procedimientos pueden realizarse sin demora [44]. La estimación de la vida media del anticoagulante depende en gran medida de aclaramiento renal que esta alterada en la mayoría de los pacientes geriátricos, pero también puede verse afectado por interacciones medicamentosas (Amiodarona, Diltiazem y Verapamilo) [45]. Por ejemplo, un paciente que toma Apixabán con aclaramiento de creatinina >60 ml / min que recibió la última dosis en horas de la mañana puede someterse a la cirugía en 24 horas. Sin embargo, si ese mismo paciente tenía ERC con aclaramiento de creatinina <30 ml/min al ingreso, sería importante considerar el retraso quirúrgico posterior a 48 horas, sopesando cuidadosamente el riesgo de hemorragia con el riesgo de retraso operatorio [46], Tabla 4 [37,46]. En un estudio de 479 pacientes mayores de 60 años sometidos a fijación por fractura de cadera, donde se compararon el tiempo hasta la cirugía, Duración de la Estancia Hospitalaria (DEH), tasa de transfusión, pérdida de sangre, tiempo del procedimiento, tasa de complicaciones, necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), disposición del alta y costos con la función de su estado de anticoagulación. Los pacientes tomaban: Warfarina, Clopidogrel, Aspirina (325 mg), Rivaroxabán, Apixabán, Dabigatrán y Dipiridamol/Aspirina y se controlaron los resultados por edad, índice de comorbilidad de Charlson y tipo de anestesia y se dividieron en dos cohortes, concluyendo que el estado de anticoagulación por sí solo no aumenta de forma independiente en los pacientes con respecto a los DEH, los resultados quirúrgicos y el costo de la hospitalización, pero si en requerimiento de UCI [47].

Tabla 4. Indicaciones del uso de anticoagulantes orales antes y después de un procedimiento quirúrgico.

En los pacientes geriátricos que requieran una intervención quirúrgica urgente y que estén tomando Warfarina puede revertirse su acción administrando vitamina K con una expectativa de reversión parcial a las 12 h o Plasma Fresco Congelado (PFC). Las desventajas en la población geriátrica con la administración de PFC incluyen el volumen de producto sanguíneo requerido, incompleta reversión de INR, y corta duración de acción de 6 a 8 horas. Otra opción de reversión es el complejo de protrombina. Ninguna de las tres terapias se asocia con un aumento de eventos trombóticos [47]. Si el paciente está tomando DOAC tienen una reversión específica aprobada por la FDA. Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal que se une directamente a la trombina con mayor afinidad que el Dabigatrán y su máxima reversión aparece 4 h después del tratamiento. Andexanet alfa es una proteína del factor Xa modificado recombinante utilizado para revertir el Apixabán y Rivaroxabán; por desgracia, ambos tratamientos se asocian con un aumento eventos tromboembólicos. Por lo tanto, el uso está limitado a pacientes que experimentan hemorragias potencialmente mortales [47].

La reanudación posoperatoria de la anticoagulación terapéutica completa debe ser tan pronto como sea posible después de la operación. Los DOAC se pueden reanudar el primer día postoperatorio y se espera que logren un efecto terapéutico en 2-4 horas, Tabla 4. La Warfarina, sin embargo, no alcanza el efecto máximo hasta 4 días después. Por lo que un error común es reanudar la Warfarina sola inmediatamente después de la operación debe, tener terapia puente con heparina hasta que el control de INR sea >2, Tabla 4 [36,37,43,46]. Así mismo con el equipo quirúrgico se debe incluir una discusión sobre la reanudación escalonada de medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes para mitigar el riesgo de hemorragia y planes de contingencia para abordar posibles complicaciones dependiendo de la cirugía [21] y considerar el cambio de la terapia anticoagulante en el paciente, Tabla 5 [36]. En el año 2017 se creó una puntuación de predicción de la calidad del control de la anticoagulación en adultos mayores y el tiempo en el rango terapéutico está asociado con la eficacia y seguridad de la terapia con warfarina, para optimizar su prescripción en esta población de pacientes con FANV y enfermedad tromboembólica venosa en donde este contraindicado el uso de DOAC [48].

Tabla 5. Estrategia para cambios de la terapia anticoagulante.

La Tabla 6 muestra un resumen de los estudios realizados en humanos relacionados con la anticoagulación en pacientes mayores de 60 años.

Tabla 6. Resumen de los estudios realizados en humanos relacionados con la anticoagulación en pacientes mayores de 60 años.

Conclusion

En conclusión, nuestro estudio muestra resultados generalmente más favorables para los DOAC frente a la Warfarina en pacientes en la población geriátrica. Este estudio se suma al creciente cuerpo de evidencia en una población que es vulnerable y que también tiene un alto riesgo de ACV, ES y SM relacionado con la FANV. La prevalencia de fragilidad en ancianos hospitalizados con FA es alta y el uso de ACO es bajo en estos pacientes. Los ancianos frágiles tienen una probabilidad significativamente menor de recibir ACO y los síndromes geriátricos no son una contraindicación para su prescripción.

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