Case Report - (2016) Volume 12, Issue 1
1Unidad de Neurología. Hospital Álvarez-Buylla, Mieres, España, Spain
2Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Álvarez-Buylla,Mieres, España, Spain
3Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Chile, Chile
4Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Álvarez-Buylla, Mieres, España
Fecha de recepción: November 13, 2015; Fecha de aceptación: March 19, 2016; Fecha de publicación: March 24, 2016
Se presenta el caso clínico de un varón que a los 32 años comenzó a presentar episodios recurrentes y concomitantes de aftas orales y fasciculaciones difusas. En las sucesivas exploraciones neurológicas y estudios electomiográficos realizados a lo largo de 7 años de seguimiento no se detectó ningún otro tipo de alteración neurológica distinta de las propias fasciculaciones, por lo que se concluye que se trata de fasciculaciones benignas. Los estudios de imagen y de laboratorio no muestran alteraciones reseñables, salvo la presencia de autoinmunes inespecíficos y alergias alimentarias múltiples, lo que sugiere un posible trasfondo inmunoalérgico. Se plantea la hipótesis de una posible relación con sensibilidad al gluten o dado que ha producido una clara mejoría con dieta libre de gluten, si bien esta posibilidad no ha sido demostrada con seguridad. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso reportado de asociación episódica y recurrente de aftosis oral y fasciculaciones benignas.
Keywords
Benign fasciculations; Gluten sensitivity; Celiac disease; Neuropathy; Oral ulcers
Antecedentes
Se trata de un varón de 32 años con antecedentes de, migraña clásica a tratamiento sintomático con AINES, asma bronquial a tratamiento con inhaladores de fluticasona y salmeterol y rinitis alérgica a tratamiento con antihistamínicos por temporadas.
Enfermedad actual
El cuadro debuta coincidiendo con brote de rinitis alérgica especialmente intenso que precisó tratamiento con dosis baja de Prednisona vía oral. Inicialmente presentó fasciculaciones difusas afectando a músculos de las cuatro extremidades. Además, presentaba episodios de “focalización” en los que las fasciculaciones se concentraban persistetemente en un mismo segmento muscular durante unas horas o días para posteriormente, al cabo de semanas pasar a afectar a cualquier otra región. Estas fasciculaciones tenían una frecuencia e intensidad altas, por lo que comenzamos a referirnos a estos brotes como “status de fasciculaciones”.
Durante los 7 años de seguimiento las fasciculaciones nunca llegaron a desaparecer por completo durante un periodo superior a unas horas o pocos días, permaneciendo en intensidad y frecuencia bajas con una distribución dispersa hasta que aparecía un nuevo brote focal, a estas fasciculaciones aisladas las denominamos “fasciculaciones de fondo”. Los brotes de “status de fasciculaciones” coincidieron invariablemente, con la aparición de aftas orales dolorosas, que podían preceder en 1 o 2 días los “status de fasciculaciones”. No presentaba clínica digestiva ni de otro tipo, salvo minúsculas lesiones pruriginosas en forma de pequeños acúmulos de vesículas en los bordes laterales de los dedos de las manos, cuya aparición parecía coincidir también con las temporadas de empeoramiento.
Exploración física y pruebas complementarias
La exploración neurológica siempre fue rigurosamente normal, sin atrofia, debilidad, alteraciones sensitivas ni en los reflejos osteotendinosos, salvo la presencia de las fasciculaciones dispersas que también fueron confirmadas en sucesivos registros electromiográficos. Éstos datos se mantuvieron invariables durante las sucesivas revisiones y estudios EMG de control a lo largo de 7 años (Tabla 1).
| Resultado | Alteraciones | |
|---|---|---|
| Analíticas en sangre | ||
| Hemograma y coagulación | Normal, salvo | 1217 eosinófilos (<500), cifras similares en controles ulteriores |
| Bioquímica general | Normal, incluyendo entre otros parámetros ceruloplasmina, magnesio, cobre, calcio, ácido fólico, Bitamina B12, niveles de Plomo, ADA, salvo | Homocisteína 13 (0-12) |
| Hormonas | Normal, incluyendo cortisol AM, PTH intacta, salvo | TSH: 6,03 (0,35-4,94) con hormonas tiroideas libres normales |
| Proteinograma | Normal, salvo | Leve descenso de alfa2-microglobulina 7,8%. |
| Cuantificación Inmunoglobulinas | Normal, salvo | IgE total: 1236 (0-100) IgE específica muy elevada para gramíneas y otras plantas, trigo, cebada, avena, cacahuete, soja, avellana, lenteja y dermatophagoides. Precipitinas: positivo débil para Asperfillusfumigatus |
| Autoinmunidad | Autoanticuerpos negativos, incluyendo ANA, AntiDNA, ANCA, anticardiolipnaIgM, anticoagulante lúpico, ACsanticentrómero, ACsantisaccharomycescerivisiae, ACsantitransglutaminasaIgA, ACsantineuronales, ACsanticanales calcio, ACsantireceptor acetilcolina, ACsanticaneles de potasio voltaje dependiente, crioglobulinas | IgGanticardiolipina positivo: 77 GPL/ml (positivo>10) Inmunocomplejos circulantes IgG-c1q: 17,50 (positivo >4), IgG-c1q 30,63 (positivo>15). Anticuerpos antitiroideos positivos: antitiroglobulina 132 (0-4), antiperoxidasa 368 (0-5). Más elevados en controles ulteriores. Anticuerpos TSI: negativos |
| Serologías | hepatitis, fasciola hepática, Lyme, Lues, Hepatitis B y C, VIH, varicela-zoster: negativos | ACsTrichinellaspiralis: positivo título 1/64. Control postratamiento: positivo. |
| Estudio HLA por genética molecular | HLADQA1*0501 -, HLAB27 -, HLA-CW6 - | HLADQB1*0201 + |
| Parásitos en heces | Negativos | |
| Analíticas en orina | ||
| Bioquímica | Normal | |
| Proteinograma | Normal, incluyendo beta2microglobulina, Bence-Jones negativa | |
| Radiología | ||
| Radiografía de tórax | Normal, salvo | signos de hiperinsuflación |
| Espirometría | Alterado | Compatible con restricción leve y obstrucción moderada |
| Ecocardiograma | Normal | |
| Ecografía tiroidea | Alterado | Nódulo tiroideo de 1,2cm en lóbulo tiroideo |
| Estudio gastroduodenal baritado | Alterado | Presencia de anillo de Schatzki |
| TC tórax | Normal | |
| RM cráneo-cervical | Normal | |
| Estudios neurofisiológicos | ||
| Electroneurografía | Normal | |
| Electromiografía | Normal, salvo | Fibrilaciones en músculo extensor digitorumcommunis y primer interóseo dorsal derechos con fasciculaciones de frecuencia lenta difusas. No se detectaron dupletas ni tripletas |
| Electromiografías de control | Sin cambios | |
| Biopsias | ||
| Biopsia muscular | Normal | |
| Biopsia cutánea | Normal | |
| Biopsia esofágica | Alterado | Esofagitis eosinófila |
Tabla 1 Resumen de pruebas complementarias realizadas con sus resultados. En la columna de alteraciones se refleja entre paréntesis el rango de normalidad para las pruebas de laboratorio.
En el estudio del caso se realizaron pruebas complementarias extensas de tipo analítico, de imagen, electrofisiológico y biopsias (Tabla 1). Como hallazgos más significativos citar elevación de IgE total, esoinofilia persistente, títulos elevados de anticuerpos IgG anticardiolipina, elevación de anticuerpos antitiroideos con función tiroidea normal y serología positiva para triquinosis.
Ante la positividad de ACs Trichinella spiralis: positivo título 1/64 se decidió pautar tratamiento con Albendazol 400 mg/d durante 13 días, que no produjo ninguna modificación del cuadro clínico.
El estudio de alergias alimentarias alimentarias mostró IgE específica muy elevada para gramíneas y otras plantas, trigo, cebada, avena, cacahuete, soja, avellana, lenteja y dermatophagoides. Estudio de tests cutáneos a batería de alérgenos ambientales, látex y alimentarios: positivo a ácaros, polen de gramíneas, plántago y profilina, frutos secos, legumbres, cereales y crucíferas.
Se decidió solicitar biopsia de las lesiones cutáneas para descartar dermatitis herpetiforme, si bien los resultados solo mostraron lesiones compatibles con dermatitis eczematosa. También se obtuvo una biopsia muscular del músculo cuádriceps que resultó normal.
Evolución
A los 12 meses de evolución, además de la clínica descrita, comenzó a asociar episodios esporádicos de impactación alimentaria a nivel esofágico, que cursaban con dolor retroesternal, regurgitación y cortejo vegetativo. Generalmente eran autolimitados, con una duración variable de 5-30 minutos y resolución espontánea. Sin embargo, en una ocasión el episodio se prolongó durante más de 12 horas, por lo que se precisó gastroscopia para la extracción de bolo alimenticio, que se hallaba alojado a nivel del tercio inferior del esófago, situación que se aprovechó para la toma de biopsias esofágicas que revelaron una esofagitis eosinófila. Posteriormente, un estudio gastroduodenal demostró la existencia de anillo esofágico de Schatzki, que justificaba esta clínica.
A pesar de que el paciente no presentaba otra clínica digestiva, se le planteó la posibilidad de ensayar dieta libre de gluten, con lo que se obtuvo una mejoría parcial. El paciente apreció que las “fasciculaciones de fondo” se hicieron mucho más esporádicas y menos intensas, y los “status de fasciculaciones” también bajaron en frecuencia, si bien cuando aparecían lo hacían con una intensidad y duración similares a los que presentaba antes de haber iniciado la DLG. Se le recomendó realizar un diario dietético para tratar de buscar otras posibles asociaciones entre la ingesta de alimentos y los brotes de úlceras orales y “status de fasciculaciones”, sin que se haya podido establecer asociación clara con ningún alimento. No se llegó a realizar biopsia duodenal antes de iniciar la DLG.
Discusión
Existen tres tipos de alergia a las proteínas de la harina de cereales, conocidas como alergia a la harina (AH), sensibilidad al gluten (SG) y enfermedad celiaca (EC). De ellas, tan sólo la EC provoca reacciones de autoinmunidad con generación de autoanticuerpos y daño de la mucosa intestinal. La AH implica liberación de histamina a través de una reacción mediada por IgE [1,2]. La SG se considera un diagnóstico de exclusión, en la que las personas afectas mejoran sintomáticamente de una dieta libre de gluten (DLG), pero no presentan anticuerpos ni reactividad IgE [3,4].
La EC se ha asociado con neuropatía periférica desde hace muchos años. Ya en 1908 se relacionó “neuritis periférica” con EC [5]. De hecho es la segunda manifestación neurológica más frecuentes después de la ataxia, presentándose hasta en el 35% de los casos [6-8]. Y lo que es aún más sorprendente, varios estudios recientes han asociado la EC a esclerosis lateral amiotrófica (ELA) [9-13]. La mayor parte de los casos con neuropatía periférica, y algunos de los inicialmente diagnosticados de ELA, han mejorado con DLG. En cualquier caso, nuestro paciente no presenta ningún signo clínico ni electroneurográfico de neuropatía, tan sólo las fasciculaciones.
Recientemente, Anderson y Pitsinger han reportado el primer caso de fasciculaciones benignas (FB) en probable relación a SG [14]. Este paciente estaba previamente diagnosticado de AH y también presentaba alergia a múltiples alimentos. Padecía fasciculaciones difusas que fluctuaban paralelamente a la clínica digestiva. Se indicó DLG con lo que mejoraron tanto los síntomas como las fasciculaciones, que llegaron a resolverse por completo, concluyéndose que podría tratarse de un caso de “neuropatía por gluten”. Tampoco llegó a realizarse biopsia duodenal antes de iniciar DLG. Por tanto, el caso que aquí comunicamos guarda importantes similitudes con el descrito por Anderson y Pitsinger, si bien en este último no se reportó coexistencia de aftas orales.
En ambos casos se concluyó que se trataba de fasciculaciones benignas dado que durante el periodo de seguimiento la exploración neurológica y estudios electromiográficos no mostraron más alteraciones neurológicas que las propias fasciculaciones; excluyéndose así enfermedad de motoneurona o neuropatía. En nuestro caso, el estudio etiológico mostró un trasfondo autoinmune y atópico, sin cumplir criterios de ninguna enfermedad autoinmune o alérgica definida más allá del asma bronquial y rinitis alérgica ya conocidas. También se encontró una serología positiva para triquinosis, sin presentar clínica sugestiva de la enfermedad ni alteraciones en las pruebas de imagen o en la biopsia muscular, aunque sí eosinofilia sostenida. Se pautó tratamiento antiparasitario sin obtenerse cambio alguno en el cuadro clínico ni en la serología. Es sabido que en los estudios serológicos para triquinosis no son infrecuentes los falsos positivos [15-18], por lo que cabe considerar esta posibilidad. Otro hallazgo en nuestro caso es la presencia de anticuerpos antitiroideos a título elevado. Las enfermedades tiroideas autoinmunes pueden causar neuropatía motora [19-20], pero de nuevo en este caso no existen datos clínicos ni electroneuroegráficos de neuropatía como tal.
Es bien conocido que las FB pueden mantenerse como tales durante muchos años o toda la vida, sin asociar ningún otro signo de afectación de neurona motora [21]. No obstante, también se han reportado casos inicialmente etiquetados de fasciculaciones benignas que al cabo de 4-10 años han desarrollado enfermedad de motoneurona tipo ELA, especialmente cuando se asocian a calambres musculares [22-25]. Numerosos factores se han relacionado con las fasciculaciones benignas, desde ciertos fármacos como los anticolinéricos y los opiáceos, a intoxicaciones con organofosforados, así como a sustancias excitantes como cafeína o teína, o situaciones de estrés o ejercicio físico intenso [26]. Como se ha explicado, los pacientes con fasciculaciones benignas no suelen presentar más alteraciones electromiográficas que las propias fasciculaciones; sin ningún otro signo de neuropatía, miopatía o segunda motoneurona. Sin embargo, se ha demostrado que muchos pacientes con fasciculaciones benignas sí presentan afectación neuropática de fibra fina [27,28], para cuyo diagnóstico es necesario realizar un estudio de densidad de fibras epidérmicas por biopsia cutánea. Lamentablemente esta prueba no fue realizada en nuestro caso.
Las búsquedas bibliográficas de asociación entre fasciculaciones y úlceras orales arrojan escasos resultados, encontrándose éstos restringidos a enfermedades sistémicas como la poliarteritis nodosa o el síndrome de Reiter, cuyos criterios diagnósticos no cumple nuestro paciente.
El vínculo entre FB con AH, SG y EC dista aún de estar bien establecido, al igual que el de la enfermedad de motoneurona con EC. Sin embargo, cada vez existen más indicios en este sentido; por lo que merece la pena prestar atención a esta posibilidad. Con este reporte pretendemos aportar un posible caso más de asociación entre FB y AH o SG a la vez que alertar de la conveniencia de indagar sobre la presencia de úlceras orales recurrentes en estos pacientes. La interpretación de las bases fisiopatológicas subyacentes en estos casos requerirá estudios mucho más amplios.
Conclusiones
Se comunica el primer caso de asociación recurrente de brotes de aftosis oral y fasciculaciones benignas.
Se discuten las posibles etiologías a la luz de los resultados de las pruebas complementarias realizadas y la evolución clínica. Ante la mejoría con DLG se hipotetiza la posible asociación con SG o AH, si bien esta posibilidad aún no puede ser afirmada con seguridad.
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