- (2006) Volume 2, Issue 1
Aránzazu Ronzón Fernández1*, Aránzazu de la Maza López2, Carmen Maciá Bobes2, Eva Prida Villa3
1Medicina de Familia. Centro de Salud La Magdalena. Avilés. Asturias
2Sección de Endocrinología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias
3Diplomada Universitaria en Enfermería. Área III del SESPA. Avilés.Asturias
Sr. Director:
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la intolerancia a la glucosa, de severidad variable, que se detecta por primera vez durante la gestación. En estudios de cohortes la DMG se ha asociado a complicaciones obstétricas (elevada tasa de cesáreas) y sobre todo a morbilidad neonatal (macrosomía, hipoglucemias, hipocalcemia, etc.) [1,2]. A pesar de diversas conferencias de consenso y recomendaciones de grupos de expertos publicadas en los últimos años, no existe un acuerdo definitivo sobre el mejor protocolo diagnóstico y el manejo clínico de esta patología [3].
En el “Fourth Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus” (1997) se recomendó por primera vez una estrategia de detección basada en el riesgo clínico de la gestante, esto es, un cribado selectivo en vez de universal. La obesidad, la edad superior a 25 años, la pertenencia a determinados grupos étnicos (no caucasianos), la historia familiar de diabetes mellitus, la DMG previa y los antecedentes obstétrico-neonatales desfavorables se consideraban factores de riesgo para la aparición de DMG, y la existencia de cualquiera de ellos indicación para proceder al cribado. A la inversa, en ausencia simultánea de todos, el cribado sería innecesario. Ésta es la posición oficial de la “American Diabetes Association”, promotora del “IV Workshop”. Si embargo, tal estrategia diagnóstica ha sido muy discutida por autores españoles [4,5], y de otros países [6], y en Europa no ha sido aceptada de modo generalizado.
Presentamos las características clínicas de una cohorte de 38 pacientes con DMG diagnosticadas en el área de Avilés (Asturias), en el año 2003, en un estudio retrospectivo de incidencia, de base poblacional (160.000 personas), realizado sobre un 91,6 % de la población diana. El diagnóstico se basó en la positividad de la sobrecarga oral de glucosa, según los criterios clásicos de O´Sullivan y Mahan [7], tras un test de O´Sullivan igual o superior a 140 mg/dL. En la tabla número 1 se observa que sólo 1 paciente era menor de 25 años. Esta paciente, por otra parte, era obesa y tenía antecedentes familiares de diabetes, es decir no cumplía criterios de bajo riesgo para la DMG.
Tabla 1. Características clínicas y antecedentes de las gestantes con diabetes mellitus gestacional (área de Avilés, 2003). IMC: Índice de Masa Corporal (Kg/m2)
Las líneas argumentales de oposición al cribado selectivo de la DMG son dos: una, la pérdida de pacientes de bajo riesgo, y dos, la reducida prevalencia del bajo riesgo en la población gestante. Un estudio clave en la primera línea fue el de Ricart et al. [5], realizado sobre una cohorte de 2.262 gestantes derivadas a un hospital catalán de referencia. Un cribado selectivo en esa población hubiera dejado sin diagnosticar a 13 (3,8 %) de las 343 pacientes con DMG. Los autores concluyen que no debe privarse de la oportunidad del diagnóstico a ese pequeño grupo de mujeres.
Más recientemente, Corcoy et al. [8], en un trabajo desarrollado en el hospital Sant Pau de Barcelona, sobre 1635 embarazadas con DMG y un grupo de control de 917 gestantes, encuentran que la tasa del bajo riesgo (ninguno de los factores) es de 1,3 % en la cohorte diabética y de 7,0 % en la cohorte no diabética. Concluyen que el cribado selectivo es suficientemente sensible para identificar la DMG, pero su recomendación complica innecesariamente la estrategia diagnóstica, “lo que el médico de cabecera debe recordar” (la expresión es nuestra), habida cuenta que el grupo de bajo riesgo es muy reducido en la población general.
Los datos que aportamos confirman la pequeña prevalencia del bajo riesgo en el grupo de diabéticas gestacionales (100% con al menos 1 factor de riesgo, en este caso). Es cierto que nuestra cohorte es poco numerosa; también que fue reclutada en 2003 (los estudios citados recogen datos de los años 90 e incluso 80), y la paridad en España ocurre cada vez en edades más tardías de la madre. Nuestra opinión concuerda con la de Corcoy: a los pocos casos no diagnosticados por la aplicación rigurosa de un cribado selectivo se sumarían otras pérdidas, quizá más numerosas, por el incremento en la complejidad de protocolo de detección; lo cual no parece deseable.
