- (2009) Volume 5, Issue 3
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Universitaria de Navarra, Universidad de Navarra, España.
Antecedentes: El objetivo de este estudio es revisar y comparar los resultados obtenidos utilizando los enfoques de tipo Pfannenstiel, paparoscopia y minilaparotomía para un procedimiento de histerectomía total vinculado a enfermedades uterinas benignas. Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de datos, realizados en 165 pacientes a las que se les practicó una histerectomía por enfermedades benignas en nuestro centro, durante el periodo 2004-2006. Resultados: La minilaparotomía fue el procedimiento más rápido con una media de tiempo de 73,4 minutos, rango (67,85 a 78,94 minutos, p< 0,001). Las estancias en el hospital más cortas fueron para el procedimiento laparoscópico (tiempo medio, 3,24 días, rango de 2,86 a 3,61 días, p< 0,001). La tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias no mostraron diferencias estadísticas en ninguno de los tres procedimientos. Conclusiones: El procedimiento de la minilaparotomía se muestra como una opción mínimamente invasiva para una histerectomía total por enfermedad uterina benigna.
Introducción
Actualmente, los ginecólogos tienen distintas opciones para el tratamiento quirúrgico de enfermedades uterinas benignas [1]. Para una operación de histerectomía total, uno de los procedimientos más habituales de la práctica ginecológica, se ha aceptado de muy buen grado el procedimiento laparoscópico como mejor alternativa a la laparotomía de tipo Pfannenstiel.
Sin embargo, el procedimiento de la minilaparotomía (incisión abdominal transversal entre el vello púbico de no más de 6 cm. de longitud, en donde es posible colocar un retractor circular elástico que permite una mejor exposición de la zona pélvica) es otra opción posible [2-4].
La finalidad de este estudio es comparar los resultados, en términos de morbosidad, obtenidos siguiendo los enfoques de minilaparoatomía, de tipo Pfannenstiel y laparoscopia para una histerectomía total.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de datos sobre 165 pacientes a las que se les realizó una histerectomía total sólo por enfermedades benignas (fibroides, adenomiosis, sangrado uterino disfuncional e hiperplasia endometrial) durante el periodo comprendido entre 2004 y 2006. A 81 pacientes (49,1%) se les practicó el procedimiento de la minilaparotomía, a 46 (27,9%) el procedimiento de laparatomía de tipo Pfannenstiel y a 38 (22%), la laparoscopia. La elección del procedimiento fue a discreción del cirujano en función de su preferencia.
Sin embargo, la minilaparotomía (incisión abdominal transversal entre el vello púbico de no más de 6 cm. de longitud, en donde es posible colocar un retractor circular elástico que permite una mejor exposición de la zona pélvica) es otra opción posible [2-4]. La finalidad de este estudio es comparar los resultados, en términos de morbosidad, obtenidos siguiendo los enfoques de minilaparotomía, de tipo Pfannenstiel y laparoscopia para una histerectomía total.
1. Datos demográficos: edad, altura y peso, índice de masa corporal, embarazos anteriores, partos anteriores, y cirugías abdominales anteriores.
2. Volumen uterino según estimación por ultrasonido, según la fórmula del elipsoide prolato (longitud x altura x ancho x 0,5233, expresado en cm3) [5]
3. Tipo de patología uterina
4. Hemoglobina en preoperatorio
5. Complicaciones intraoperatorias: lesiones en vejiga, uretra, intestino, y sangrado (con medición distinta de la hemoglobina pre y post operatorio.
6. Complicaciones en el postoperatorio: infección de lesiones, hematoma – serosa o dehiscencia, infección de orina y dolor (medido por escala análoga visual)
7. Estancia en el hospital y duración del procedimiento.
Tres cirujanos realizaron todas las intervenciones quirúrgicas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Universitaria de Navarra (España) con más de 10 años de experiencia en las tres técnicas (sólo un cirujano por cada enfoque quirúrgico).
La profilaxis con antibiótico intravenoso que se administró constó de Cefazolin (2g) o Clindamicina (600 mg/8h) (2500-3500 UI/24h), ocho horas antes de la cirugía como profilaxis de tromboembolismo. Se introdujo un catéter de Foley dentro de la vejiga y se colocó un manipulador uterino a través del cuello del útero para la movilización del útero. Después se hizo una pequeña incisión transversal (3 a 6 cm. de longitud) entre la línea del vello púbico. Una incisión de 6 cm. crea una zona quirúrgica de 28 cm2 [3]. Una vez que se llega a la capacidad pélvica, se colocó un separador con mecanismo de autofijación (Mobius, Apple Medical, Marlborough MA), que es un sistema elástico tubular que aísla de forma atraumática el útero de otros órganos pélvicos (Figura 1). Los ligamentos uterinos y los pedículos vasculares se ligaron y cortaron con LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) con ayuda de un segundo asistente que maneja el manipulador uterino (4). El primer asistente presentó la zona pélvica utilizando separadores Sims y Deaver cuando se necesite. Todas las histerectomías se realizaron de modo extrafascial. Si fuera necesario, una morcelación puede ayudar a la extracción uterina abdominal (Figura 2).
Figura 1: Minilaparotomía e incisión de menos de 6 cm. Se saca un útero grande hacia arriba (arriba a la izda.). Introducción del separador con mecanismo autofijador (arriba a la dcha.). Introducción del separador con mecanismo autofijador (abajo a la dcha.). Aislamiento del útero de otros órganos pélvicos de forma atraumática (abajo a la dcha.).
Figura 2: Histerectomía por minilaparotomía realizada con instrumental quirúrgico convencional (arriba a la izda.). Zona pélvica expuesta durante la operación quirúrgica (arriba a la derecha y abajo a la izda.). Resultados plásticos tras la cirugía (abajo a la dcha.).
El protocolo de analgesia postoperatorio administrado fue intravenoso con Metamizol 2 gr/8 h y Acetaminophen 1 gr/6 h. Las técnicas laparoscópica y de tipo Pfannenstiel se realizaron con técnicas estándar mediante el sistema LigaSure vessel-sealing.
Análisis estadístico
Dado que es un estudio retrospectivo, no hicimos un estudio estadístico en función del tamaño de las muestras.
Todos los datos se presentaron utilizando un valor medio con una desviación estándar y un 95% de intervalos de confianza. Se consideró el valor p<0,05 como estadísticamente insignificante.
Las variables continuas se compararon utilizando ANOVA con el test Bonferroni post hoc o los tests Kruskall-Wallis. El test del Chi-cuadrado se utilizó para comparar las variables categóricas. Todos los análisis de los datos se llevaron a cabo utilizando una versión 13-0 de SPSS Kruskall- Wallis (SPSS, Inc., Chicago IL).
Resultados
Se analizaron 165 histerectomías: 81 (49,1%) fueron con procedimientos minilaparotómicos, 46 (27,9%) fueron con procedimientos de tipo Pfannenstiel y 38 (23%) fueron procedimientos laparoscópicos.
102 (62%) de las histerectomías se realizaron para tratar la miomatosis uterina y 63 (38%) se realizaron a resultas de otras enfermedades benignas. No se demostró ninguna asociación estadística entre los enfoques quirúrgicos y el tipo de patología uterina (0,578) (Tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones según el procedimiento quirúrgico
40 de los 165 (24,2%) de las pacientes ya habían sido tratadas con cirugía abdominal: 21 de 81 (25,9%) de las minilaparatomías, 13 de 46 (28,3%) de las laparotomías tipo Pfannestiel y 6 de 38 (15,8%) de los procedimientos laparoscópicos. No se demostró ninguna asociación estadística entre los enfoques quirúrgicos y la presencia de cirugías previas (p 0,366).
Las variables demográficas y los preoperatorios no revelaron una asociación significativa respecto de los enfoques quirúrgicos (Tabla 2).
Tabla 2. Datos demográ cos de las pacientes según procedimiento quirúrgico
La duración media del procedimiento para el enfoque minilaparotómico fue considerablemente más corto, (73,4 minutos, SD: 25,1, rango: 67,8 a 78,9) en comparación con el de tipo Pfannenstiel (101,9 minutos, SD: 32,2, rango: 92,4 a 111,5. p<0.001) y laparoscópico (159,3 minutos, SD: 58,1, rango: 140,2 a 178,5. p <0.001). La histerectomía laparoscópica dio como resultado un menor número de días de hospitalización (media: 3,2 días, SD: 1,1, rango: 2,9 a 3,6) si se compara con la minilaparotomía (media 3,9 días, SD: 1,0, rango: 3,7 a 4,1. p = 0,023) y con el de tipo Pfannenstiel (media 5,1 días, SD: 1,5, rango: 4,6 a 5,5. p < 0.001).
El sangrado y complicaciones intraoperatorios fueron similares en los tres procedimientos analizados (Tabla 3). Las complicaciones postoperatorias también fueron similares en los tres procedimientos (Tabla 4).
Tabla 3. Complicaciones en el intraoperatorio según el procedimiento quirúrgico
Tabla 4. Complicaciones en el postoperatorio según el procedimiento quirúrgico.
Discusión
En el presente estudio encontramos que la histerectomía total por minilaparoatomía es más rápida que las de tipo Pfannenstiel y la de enfoque laparoscópico. Estos resultados confirman los datos previos por Sharma [8] y Hoffman-Lynch [9]. También encontramos que el procedimiento minilaparotómico era más rápido que el laparoscópico y el procedimiento de tipo Pfannenstiel. Aún así, la estancia en el hospital más corta fue para el enfoque laparoscópico.
Con relación a las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, no encontramos ninguna diferencia estadística, así que las tres técnicas son igualmente seguras, de acuerdo con otros estudios previos [8-10].
Una cuestión importante es que una zona quirúrgica pequeña supone un mejor resultado estético [10].
Además, el procedimiento minilaparotómico ofrece la posibilidad de que la superficie abdominal quede sin cicatrices (lo que le confiere un mayor valor estético al proceso). Sin embargo, un área quirúrgica reducida puede también generar algunas dificultades con respecto al acceso pélvico (grandes fibroides, presencia de adherencias) o exploración de la cavidad abdominal superior (rutina en el enfoque laparoscópico).
Esta situación hace aconsejable la presencia de un segundo asistente quirúrgico que utilice un manipulador uterino, al igual que pasaba con el proceso laparoscópico. De hecho, nuestros cirujanos no encontraron el enfoque minilaparotómico más complicado que los enfoques laparatómico y laparoscópico.
La técnica minilaparotómica puede considerarse como un “procedimiento atraumático” (8) porque no se utilizan ni separadores abdominales fijos ni pneumoperitoneos (10), que son ambos causas potenciales de dolor postoperatorio (aunque este punto no se midió en este estudio).
Varios estudios han valorado el papel de la técnica minilaparotómica para el procedimiento de la histerectomía, solo o comparándolo con otros enfoques abdominales o endoscópicos (Tabla 5) [1,3,8,9,11,12]. La mayoría de estos estudios concluyen que la minilaparotomía puede ser una alternativa a otros enfoques.
Tabla 5. Resumen de los estudios publicados que valoran el enfoque de la minilaparotomía para una histerectomía total
Sin embargo, es difícil comparar el resultado de estos estudios debido a la heterogeneidad de los diseños de estudio, las distintas condiciones preoperatorias así como las variables consideradas.
El único ensayo aleatorio multicentros posible realizado hasta ahora por Muzzi et al concluyeron que LAVH era mejor opción que la minilaparotomía debido a una estancia más corta y una morbosidad inferior.
Conclusiones
El procedimiento de la minilaparotomía puede considerarse como una técnica que ahorra tiempo en la totalidad de las histerectomías por patologías uterinas benignas. Ofrece algunas de las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo (morbosidad baja, estancia corta en el hospital, y resultados plásticos buenos) y los beneficios del acceso abierto (por ejemplo, una curva de aprendizaje más corta que para la laparoscopia).
Agradecimientos
Agradecemos a Matías Jurado Chacón sus valiosas sugerencias.
Abreviaturas
TAH +/- BSO: Histerectomía abdominal total +/- salpingoforectomía bilateral
STAH: Histerectomía sub-total abdominal.
L: Laparotomía.
V: Enfoque vaginal
LAVH: Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.
LH: Histerectomía laparoscópica
N.S.: Estadísticamente no significativo
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