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Palabras clave

hierro en la dieta, psicometría, estudios de validación, reproducibilidad de resultados.

Keys words

iron, dietary, psychometrics, validation studies, reproducibility of results.

Introducción

El El hierro es un micronutriente esencial para los organismos debido a su participación en procesos indispensables para la vida como la función eritropoyética el metabolismo oxidativo, la respuesta inmune celular y la estabilidad de la estructura y las funciones del sistema nervioso central [1-4]. Diariamente el cuerpo absorbe aproximadamente 1-2 mg/ día del hierro de la dieta, en la cual se encuentra en dos formas, el hierro hemo que está en las carnes y es el que mejor se absorbe y la forma no hemo que es la que predomina y está principalmente en leguminosas, cereales y vegetales [1, 5-7].

Estudios previos han reportado la deficiencia de hierro como el problema nutricional más prevalente en el mundo, afecta cerca del 24,8% de la población mundial, siendo los principales grupos de riesgo los niños, mujeres en edad reproductiva y donantes de sangre y hemocomponentes, en este último grupo un estudio reportó una prevalencia de 12,2% [8, 9]. Esta deficiencia es causada principalmente por déficit nutricional, aumento de los requerimientos durante el crecimiento, requerimiento adicional por la menstruación o el embarazo y pérdidas de sangre [5, 8, 10-12]. Como consecuencia de ésta se puede presentar anemia; alteraciones motoras, conductuales, del desarrollo mental, de la inmunidad celular, del sistema nervioso central y en las mujeres embarazadas se puede dar mayor riesgo de parto prematuro, morbilidad perinatal y menor transferencia de hierro al feto [4-7, 13-15].

La evaluación del metabolismo del hierro se realiza con pruebas como la transferrina, el porcentaje de saturación de transferrina, la hemoglobina, la ferritina sérica y el hierro sérico, las cuales no se llevan a cabo rutinariamente debido a su alto costo, y a sus limitaciones como el ser reactantes de fase aguda, presentar variación diurna en sus niveles séricos o disminuir sólo en estados avanzados de deficiencia de hierro [16-18].

Para suplir la deficiencia de este micronutriente se realiza suplementación con hierro, pero existe la dificultad de mantener la motivación de consumir el medicamento en personas sanas, así como el hecho que algunos pueden experimentar molestias gastrointestinales; por tal motivo, la forma ideal para prevenir tal deficiencia es mediante una dieta adecuada de alimentos que contengan hierro para suplir las necesidades y evitar este tipo de complicaciones [19].

Aunado a lo anterior es importante resaltar la evaluación nutricional como un pilar fundamental que permite una aproximación a la disponibilidad de alimentos, a los hábitos alimentarios y a la prevalencia del riesgo de deficiencia en grupos poblacionales [20]. Se han planteado diferentes métodos para la medición de la ingestión dietética del hierro, Cadavid validó la metodología con réplicas plásticas [21], demostrando mejor desempeño frente a la técnica de memorización de pesos. La medición se lleva a cabo mediante instrumentos que determinan la cantidad del consumo de este mineral en múltiples alimentos de la dieta, por lo que resulta fundamental evaluar si los alimentos incluidos en la escala son los mejores para dicha medición en términos de su validez y fiabilidad, es decir, si el resultado de la medición corresponde a la realidad del fenómeno que se está midiendo [20, 22].

En Colombia existen escalas validadas para evaluar el consumo de micronutrientes, entre estas se destaca la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional, en la cual se determina la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en la población de menores de 18 años y mujeres en edad fértil [23]. De igual forma, en el ámbito mundial, se han desarrollado instrumentos para medir la ingestión de hierro, pero no se ha realizado un análisis psicométrico riguroso sobre ellos [24-26]. Es así como existe la necesidad de nuevas escalas y su validación en diferentes poblaciones, ya que éstas poseen variables alimentarias, nutricionales, culturales, sociodemográficas que varían entre diferentes lugares.

Las escalas de medición aplicadas en un nuevo contexto deben ser validadas, así como las traducciones a otros idiomas diferentes del inglés, puesto que su desempeño es cambiante y el patrón de respuesta guarda relación con las características o el perfil de la población y con el constructo que se quiere medir o validar. Es por tal motivo importante verificar el desempeño psicométrico de las escalas en cada población en que se introduce el uso de la misma [27, 28].

Conociendo la relevancia del desempeño de las escalas nutricionales para la valoración de la ingestión de hierro, en Colombia y específicamente en Medellín, no se han desarrollado estudios que evalúen la validez y confiabilidad de una escala de consumo de alimentos ricos en hierro. Además, la obtención de los datos para establecer la asociación entre el consumo de nutrientes y los indicadores clínicos, bioquímicos y antropométricos, es un proceso complejo, poco preciso y con limitaciones en la definición de la cantidad de alimentos ingeridos [29-30]. Por lo anterior, se realizó un estudio con el objetivo de evaluar la validez y fiabilidad de una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro en personas sanas de Medellín-Colombia e identificar el aporte de cada alimento al hierro total y sus fracciones hemo y no hemo.

Material y métodos

Tipo de estudio y población de estudio: evaluación de un escala nutricional, desarrollada en una muestra de 109 donantes de sangre, de cualquier sexo, residentes en Medellín, seleccionados aleatoriamente de un banco de sangre de ciudad.

Los donantes de hemocomponentes son un grupo sano, el cual representa un fragmento importante de la población, generalmente son de estrato social medio-alto y han mantenido las condiciones necesarias para ser donantes, entre las cuales se encuentran el tener un nivel normal de hemoglobina, de presión arterial, ausencia de infecciones, entre otras [31].

El tamaño de muestra obedece a una población de referencia de 10.827 donantes, una desviación estándar del consumo de hierro de 10, un nivel de confianza del 95%, un error de muestreo de 2%. Los criterios de inclusión fueron el cumplimiento de los requisitos para ser donantes de sangre, establecidos en la Resolución 00901 de 1996 [32]. Los criterios de exclusión fueron rechazo a firmar consentimiento informado o exigencia de remuneración.

Recolección de la información: se utilizó una fuente de información primaria, que comprendió una encuesta semicuantitativa de frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro, esta incluyó preguntas dicotómicas para determinar el consumo del alimento, politómicas para calcular la frecuencia de consumo (diario, semanal y mensual) y una pregunta abierta para determinar la porción del alimento, que es un estimado del consumo; fue diligenciada por encuestadores capacitados en los contenidos del instrumento. La encuesta incluyó información demográfica de los participantes y una lista de alimentos según el contenido medio del micronutriente en 100gr comestibles seleccionando los de mayor aporte relativo a la ingestión y la frecuencia de consumo en la población de estudio. Los 31 alimentos incluidos en la encuesta fueron elegidos por una nutricionista, determinando en los donantes frecuencia de consumo y tamaño de la porción, esta última se basó en réplicas plásticas de alimentos con tamaños y pesos aproximados a los reales, así como en un álbum fotográfico con imágenes de utensilios empleados con más frecuencia para consumir bebidas y para servir o ingerir algunos alimentos o preparaciones [20]. La metodología con réplicas plásticas fue validada por Cadavid [21], quien demuestra mejor desempeño frente a la técnica de memorización de pesos.

Se tomó como hierro hemo, el proveniente de los siguientes alimentos: carne roja; pajarilla; hígado; len gua; bofe; riñón; pollo; pescado; chorizo; jamoneta; longaniza; morcilla; salchichas; salchichón; conejo; menudencias y hamburguesa; y como hierro no hemo: huevo; frijol verde; frijol cargamanto; garbanzo; lenteja; soya; carve; leche de soya; bienestarina; avena; harina de maíz y cereales. La sumatoria de estas dos fracciones corresponde al hierro total. Se entenderá como derivados cárnicos: morcilla, longaniza; embutidos: chorizo, jamoneta, salchichas, salchichón; vísceras: pajarilla, hígado, lengua, bofe, riñón; y como leguminosas: frijol verde, frijol cargamanto, garbanzo, lenteja, soya.

Análisis estadístico: para la descripción del grupo de estudio y el consumo de hierro se emplearon medidas de resumen, análisis de frecuencia e intervalos de confianza para proporciones. Se analizaron las propiedades psicométricas de fiabilidad, consistencia interna y validez discriminante. La fiabilidad se evaluó a través del cálculo del alfa de Cronbach tomando como valor satisfactorio >0,7 para observar en qué medida el instrumento es producto de cada alimento; el análisis de consistencia interna se evaluó a partir del rango de los coeficientes de correlación de Pearson de los alimentos con la forma del hierro (hemo, no hemo) a la cual pertenecen y en la validez discriminante se determinó el rango de los coeficientes de correlación de Pearson entre los alimentos y las formas del hierro (hemo, no hemo) a la cual no pertenecen, es decir, se estableció cómo cada alimento presenta una elevada correlación con la forma del hierro a la cual pertenece y baja con la otra. Se realizaron modelos de regresión lineal para observar cómo el hierro total es explicado adecuadamente por los alimentos de la escala.

Los datos se almacenaron y analizaron en SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences), tomando una significación de 0,05.

Aspectos éticos: en todas las etapas del proyecto se tuvieron presentes los principios de la declaración de Helsinki y la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, según la cual el estudio corresponde a una investigación con riesgo mínimo, aprobado por el comité de ética de la Sede de Investigación Universitaria (SIU) de la Universidad de Antioquia, Acta de aprobación número 11-35-394. Cada donante firmó el consentimiento informado autorizando el uso de sus resultados con fines investigativos, garantizándose la confidencialidad de la información.

Resultados

Los participantes en el estudio fueron 109 donantes de sangre y hemocomponentes, de los cuales un 64,2% era de sexo femenino, un 77,9% pertenecía al grupo etario de adultos entre 21 y 44 años, el 83,5% cursaba estudios superiores, el 44,9% pertenecía a un estrato socioeconómico tres y el 57,8% se encontraba empleado; el consumo de hierro total al día en promedio fue de 12,3 mg y al mes 369,6 mg (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción del grupo de estudio y el consumo de hierro.

En cuanto a la frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro hemo, se observó en la carne una mayor proporción con 94,5%, seguido del pollo 91,7% y el riñón presentó el menor porcentaje con el 2,8%; en el consumo de alimentos ricos en hierro no hemo se evidenció la mayor frecuencia en huevo 97,2%, seguido del frijol cargamanto 84,4% y la menor proporción la presentó la leche de soya 1,8% (Tabla 2).

Tabla 2 Frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro, fiabilidad, consistencia interna y validez discriminante del instrumento.

En el análisis de fiabilidad para el hierro hemo, hierro no hemo y el hierro total se encontró una fiabilidad moderada con alfa de Cronbach mayores a 0,4 (hierro hemo 0,52, hierro no hemo 0,47, hierro total 0,47). Además el instrumento presentó una buena consistencia interna entre el hierro hemo con la carne, chorizo, morcilla, salchichón, menudencia, bofe y longaniza; con el hierro no hemo se observó con lenteja, cereales, suplementos de hierro y garbanzo. Además se evidenció una buena validez discriminante de los alimentos y las formas del hierro (hemo, no hemo) a la cual no pertenecen (Tabla 2).

En los modelos de regresión lineal, se halló asociación estadística entre todos los alimentos de la escala y el hierro total, excepto hígado y longaniza; de igual forma, en los análisis por la forma del hierro se halló asociación estadística de cada alimento con la fracción a la que pertenece (hemo o no hemo) (Tabla 3).

Tabla 3 Coeficiente de regresión lineal para el hierro total, el hemo y el no hemo.

Discusión

En este estudio se evaluó una escala sobre frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro, la cual presentó buena validez y fiabilidad, lo que evidencia la pertinencia del uso y desempeño en poblaciones similares a la incluida en esta investigación. Además, se identificó el aporte de cada alimento al hierro total y sus fracciones hemo y no hemo, observando que este tipo de estudios permiten un mayor acercamiento a la detección del riesgo de deficiencia de este mineral en grupos poblacionales, en este caso donantes de hemocomponentes, teniendo en cuenta sus hábitos alimentarios.

Es evidente la necesidad de diseñar y evaluar adecuadamente instrumentos que midan la frecuencia del consumo de alimentos ricos en hierro, ya que los donantes de hemocomponentes, están en riesgo de sufrir deficiencia del mismo dada la cantidad considerable de hierro que pierden en una donación (200-250 mg), que puede avanzar a anemia ferropénica con el subsecuente diferimiento en el banco de sangre por hemoglobina baja. Esto puede tener implicaciones en la salud del donante y la captación de componentes sanguíneos en el banco de sangre [33].

Con respecto al hierro total y sus fracciones hemo y no hemo se observó una confiabilidad moderada con alfa de Cronbach mayores a 0,4, lo que indica que los alimentos incluidos en cada categoría, es decir, hierro total, hemo y no hemo, están relacionados y describen la frecuencia de consumo del mismo. Es importante aclarar que algunos autores han recomendado el uso del alfa de Cronbach para escalas entre 3 y 20 ítems [34]; sin embargo, en nuestro estudio, a pesar de incluir este número de ítems en cada subescala, se hallaron valores bajos para este parámetro, por lo que estudios posteriores podrían evaluar el efecto de aumentar el número de alimentos con el fin de mejorar esta propiedad; aumentar la homogeneidad de los puntos que conforman la medición del hierro; o aumentar la consistencia ante diferentes condiciones de aplicación del instrumento [27]. A pesar de ello se debe tener presente que el instrumento presentó una buena consistencia interna y validez discriminante, lo que indica que los alimentos incluidos miden el concepto que pretenden medir y no están midiendo lo que corresponde a otra fracción de hierro [34].

Los valores de confiabilidad de este estudio difieren con lo reportado por Pino y colaboradores, quienes encontraron un alfa de Cronbach de 0,79 en un estudio cuyo objetivo era elaborar una herramienta confiable para cuantificar y determinar los hábitos alimentarios tanto individuales como poblacionales en usuarios de la atención primaria en salud (35). Por otra parte converge con nuestro estudio el realizado por Rueda y colaboradores en mujeres universitarias para validar la encuesta SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food) para tamizar trastornos de la conducta alimentaria, en el cual se observó un alfa de Cronbach de 0,48 [36].

Las diferencias y similitudes, dan a conocer la necesidad de realizar estudios en poblaciones específicas para orientar e implementar acciones preventivas en cada grupo de estudio, y hacer las respectivas evaluaciones de las escalas empleadas; máxime al tener presente que las propiedades psicométricas, y particularmente el alfa de Cronbach, no son características inherentes a los instrumentos, sino que son parámetros dependiente del patrón de respuesta de cada población [34]. En este sentido vale precisar que en la literatura médica existen pocos estudios que evalúen escalas de frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro, y la mayoría se centran en el consumo de alimentos en general y aporte nutricional como es estudio de Pino [35].

Entre las principales limitaciones del estudio estuvo la no evaluación de otras propiedades psicométricas importantes como la reproducibilidad test-retest, la sensibilidad al cambio, la validez de constructo y de contenido vía análisis factorial, y no se incluyó la validez de criterio dado que no se encontró una escala similar aplicable a población del actual estudio. A diferencia de otros estudios, en esta investigación solo se validó el consumo de hierro en la dieta, lo que difiere de los enfoques nutricionales clásicos en los cuales no se realiza la medición de un único nutriente, sino que se enfocan en un grupo de ellos y su aporte nutricional de forma más global.

Conclusiones

La validación de escalas para el de consumo de alimentos ricos en hierro es un proceso determinante para la clínica, la salud pública y la investigación epidemiológica, dado que ésta permite la identificación de grupos de alto riesgo de una forma eficiente, lo cual es determinante para orientar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de desórdenes relacionados con el consumo de este mineral. Particularmente en donantes, la evaluación de escalas sobre la frecuencia de consumo de hierro es de gran relevancia para identificar riesgos asociados a los hábitos alimentarios y con ello establecer las estrategias y métodos para promover el cambio a prácticas más saludables en este grupo, lo que supone un menor diferimiento de personas en los bancos de sangre y hemo-componentes.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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