- (2015) Volume 11, Issue 1
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú
Received date: March 18, 2015 Accepted date: April 13, 2015 Published date: April 22, 2015
Objetivo: Identificar la frecuencia de apendicectomías negativas (AN) y los factores asociados en una clínica privada de Lima. Métodos: Estudio retrospectivo de todas las apendicectomías realizadas entre los años 2012 y 2013 en una clínica privada de Lima-Perú. Se revisó las historias clínicas de pacientes apendicectomizados que contaron con historia clínica de emergencia e informe quirúrgico. Se excluyó a aquellos que no contaban con informe anatomopatológico del apéndice. Se calculó los OR ajustados con un modelo de regresión logística para identificar los factores asociados con AN. Resultados: Se realizaron 376 apendicectomías durante el periodo 2012-2013. Se excluyó 13 casos por no contar con registro de historia clínica. La población femenina fue de 55.9%. La media de edad del paciente fue 33.4 ± 17.6 años. En 28 de 363 pacientes (7.7%) se registró una AN. Se encontró que el dolor en flanco derecho (ORa: 5.4; IC95%: 1.4-20.8), Mc Burney negativo (ORa: 3.6; IC95%: 1.3-10.5), dolor en hipogastrio (ORa: 3.1; IC95%: 1.1-8.4), y no leucocitosis (ORa: 2.9; IC95%: 1.2-6.7) son factores asociados a una AN. Las patologías más frecuentemente implicadas en el caso de una AN fueron las de causa ginecológica (53.6%) seguida de enfermedad diverticular complicada (14.3%). Conclusión: Los resultados obtenidos indican que la presencia de dolor en hipogastrio, dolor en flanco derecho, Mc Burney negativo y no leucocitosis son factores que se pueden tener en cuenta para prevenir apendicectomías negativas.
Key words
Negative appendectomy; Appendicitis; Associated factors; Negative appendectomy rate
Introducción
La causa más común de abdomen agudo quirúrgico es la apendicitis aguda [1], definida como una inflamación aguda del apéndice, generalmente, a causa de una obstrucción [2]. Al ser esta patología únicamente quirúrgica se opta por realizar una apendicectomía, ya que el retraso en la operación puede llevar a una perforación del apéndice y peritonitis [3]. En pacientes con sospecha de apendicitis aguda sometidos a una apendicectomía es probable encontrar, debido a un error diagnóstico, un apéndice con hallazgos patológicos normales, siendo catalogada como una apendicectomía negativa (AN).
Se menciona, en algunos textos, como aceptable una frecuencia de apendicectomía negativa (FAN) entre 10-15% [4]. Sin embargo, la FAN ha ido decreciendo en los últimos años por diversos factores como el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) [5-8], protocolos [9], escala de Alvarado [10] y una adecuada interpretación de exámenes auxiliares [11].
En países en vías de desarrollo la reducción de la FAN no ha sido tan evidente pues no disponen rutinariamente de TAC o no tienen protocolos estandarizados. En el caso de Perú, se han realizado estudios en hospitales públicos docentes donde se encontró una FAN de 6.7% [12] en el año 1999 y de 15% en el año 2007 [13]. Sin embargo, estos estudios solo mencionan la FAN, mas no los factores asociados a esta. Tampoco hay estudios sobre este tema en clínicas privadas, las cuales, generalmente, sí cuentan con exámenes de imágenes como ecografías o TAC; pero no son usadas comúnmente en casos de apendicitis aguda, ya que al igual que la mayoría de centros de salud, el diagnóstico es hecho muchas veces sólo en base a la clínica del paciente.
Los factores asociados a una apendicectomía negativa todavía no están claramente definidos, pero algunos autores mencionan que influye la juventud, sexo femenino, ausencia de absceso y peritonitis [14]. Todavía no está descrito en la literatura qué hallazgos clínicos y de laboratorio son los que influyen directamente en una AN. Sin embargo, se han descrito las consecuencias que estas traen como gastos extras y complicaciones post operatorias [15], por lo que es importante disminuir la FAN para prevenirlos. El objetivo de este estudio es identificar la frecuencia de apendicectomía negativa en una clínica privada de Lima y determinar los factores asociados a esta.
Métodos
Se realizó un estudio de corte transversal retrospectivo en una clínica privada de Lima que tiene implementada la cirugía laparoscópica para el manejo de toda apendicitis desde el año 2006, cuenta con tres salas de operaciones y 12 habitaciones de hospitalización para el servicio de cirugía.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) y por el Director Médico de la Clínica. No se recolectaron identificaciones personales para mantener la confidencialidad y anonimato de los participantes.
Se incluyó a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía laparoscópica por apendicitis aguda en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2013 según el libro de reportes de sala de operaciones, donde se obtuvo el número de historia clínica. Se excluyó las historias clínicas que no contaron con informe anatomopatológico y/o historia clínica de emergencia.
La variable principal fue el resultado anatomopatológico del apéndice, se categorizó al apéndice normal como una apendicectomía negativa y al apéndice en estadio congestivo, flemonoso, gangrenado o perforado como positiva. También se registró el reporte quirúrgico del estado del apéndice evidenciado por el cirujano del libro de sala de operaciones
Se midieron otras variables como edad, género, tiempo de enfermedad, síntomas y signos del paciente (nauseas, vómitos, hiporexia, diarrea, migración del dolor, dolor en hipogastrio, epigastrio, mesogastrio, flanco derecho, fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda), hallazgos en el examen físico (dolor en punto de Mc Burney, signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo del Psoas) y hemograma (leucocitos, abastonados). Todas las variables fueron recolectadas de la historia clínica. Los resultados del hemograma y el reporte ecográfico fueron tomados de la fecha en la que ingresó el paciente. Se consideró leucocitosis al conteo de leucocitos >10,000/mm3.
Los datos fueron ingresados a una hoja de cálculo en Excel y analizados con el programa estadístico STATA v11.0. Las características de la población fueron descritas usando frecuencias relativas para variables categóricas y medias para las variables numéricas. La edad y el tiempo de enfermedad fueron categorizadas usando terciles. Se evaluó la concordancia entre el diagnóstico quirúrgico y patológico usando Kappa. Se evaluó la asociación entre síntomas, signos y análisis de laboratorio con la AN usando la prueba de Chi2 o exacta de Fisher según correspondía. Con las variables que se obtuvo un p<0.10 en el análisis bivariado se calculó los OR crudos y ajustados con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95%) usando modelos de regresión logística simple y múltiple. Se consideró un p<0.05 como significativo.
Resultados
Durante los años 2012-2013 se realizó 376 apendicectomías, de las cuales se excluyó 13 casos debido a que no se encontraron los registros de esas historias clínicas y/o no contaban con el informe anatomopatológico. El grupo restante de 363 pacientes apendicectomizados fue el objeto de estudio. En el año 2012 se realizaron 134 apendicectomías (8 AN) y en el año 2013, 229 (20 AN). La población mayoritaria fue la femenina con el 55.9%. La media del tiempo de enfermedad fue de 29.5 ± 30.0 horas y la media de edad fue de 33.4 ± 17.6 años. Respecto al inicio de la enfermedad, en el 7.4% fue brusco y en el 84.8% fue insidioso. La intensidad del dolor fue leve en el 2.2% de los casos, moderado en el 49.6% y severo en el 22.9%. Los síntomas y signos que más presentaron los pacientes fueron: signo de Mc Burney (91.2%), dolor en fosa iliaca derecha (83.8%), hiporexia (75.5%), fiebre (73.3%), leucocitosis (72.2%), nauseas (65.8%) y vómitos (50.4%). Se reportó apéndice necrosado en el 11.9% de los casos y perforado en el 9.4% (Tabla 1). En ningún caso se realizó una tomografía axial computarizada.
| Variables | n | (%) |
|---|---|---|
| Género | ||
| Varón | 160 | (44.1) |
| Mujer | 203 | (55.9) |
| Edad (terciles) | ||
| <22 años | 122 | (33.6) |
| 22-36 años | 127 | (35.0) |
| >36 años | 114 | (31.4) |
| Tiempoenfermedad (terciles) | ||
| 1-14 horas | 123 | (33.9) |
| 15-24 horas | 131 | (36.1) |
| >24 horas | 109 | (30.0) |
| Inicio de enfermedad | ||
| Brusco | 27 | (7.4) |
| Insidioso | 311 | (84.8) |
| Síntomasmásfrecuentes | ||
| SignoMc Burney | 331 | (91.2) |
| Dolor en fosa iliaca derecha | 304 | (83.8) |
| Hiporexia | 274 | (75.5) |
| Apendicitiscomplicada | ||
| Apéndicenecrosado | 43 | (11.9) |
| Apéndiceperforado | 34 | (9.4) |
Tabla 1: Características de pacientes operados por apendicectomía en una clínica privada de Lima, 2012-2013.
La frecuencia de apendicectomía negativa fue de 7.7% siendo en hombres de 4.4% y en mujeres de 10.3% (p<0.05). Al realizar la comparación entre resultado anatomopatológico e informe quirúrgico del apéndice, se encontró una discrepancia en 13 de los 28 casos de AN. (Kappa=0.62).
En cuanto a los síntomas, no se encontró asociación con una apendicectomía negativa en los casos de fiebre, diarrea,distensión abdominal, vómitos, nauseas, hiporexia, migración del dolor, dolor en fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda, epigastrio, mesogastrio, flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho, cronología Murphy, signo de Blumberg, Rovsing, Psoas, ecografía negativa y desviación izquierda (Tabla 2).
| Variables | ANn=28 | Apendicitis, n=335 | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Síntomas | |||||
| Fiebre | 4 | (14.3) | 93 | (27.8) | 0.180* |
| Diarrea | 3 | (10.7) | 59 | (17.6) | 0.443* |
| Distensión abdominal | 2 | (7.1) | 22 | (6.6) | 0.706* |
| Vómitos | 12 | (42.9) | 171 | (51.0) | 0.405** |
| Nauseas | 18 | (64.3) | 221 | (66.0) | 0.857** |
| Hiporexia | 18 | (64.3) | 256 | (76.4) | 0.152** |
| Migración dolor | 11 | (39.3) | 164 | (49.0) | 0.325** |
| Dolor fosailiacaderecha | 26 | (92.9) | 278 | (83.0) | 0.174** |
| Dolor fosailiacaizquierda | 0 | (0.0) | 6 | (1.8) | 0.999* |
| Dolor epigastrio | 10 | (35.7) | 148 | (44.2) | 0.385** |
| Dolor mesogastrio | 4 | (14.3) | 52 | (15.5) | 0.999* |
| Dolor hipogastrio | 7 | (25.0) | 34 | (10.1) | 0.017** |
| Dolor flancoderecho | 4 | (14.3) | 16 | (4.8) | 0.034** |
| Dolor flancoizquierdo | 1 | (3.6) | 2 | (0.6) | 0.215* |
| Dolor hipocondrioizquierdo | 0 | (0.0) | 2 | (0.6) | 0.999* |
| Dolor hipocondrioderecho | 0 | (0.0) | 4 | (1.2) | 0.999* |
| Signos | |||||
| Cronología Murphy | 6 | (21.4) | 113 | (33.7) | 0.183** |
| Mc Burney | 22 | (78.6) | 309 | (92.2) | 0.014** |
| Blumberg | 14 | (50.0) | 206 | (61.5) | 0.485** |
| Rovsing | 5 | (17.9) | 99 | (29.6) | 0.189** |
| Psoas | 3 | (10.7) | 36 | (10.7) | 0.916** |
| Pruebasclínicas | |||||
| Ecografíanegativa | 19 | (67.9) | 143 | (42.7) | 0.277** |
| Leucocitos> 10.000 | 14 | (50.0) | 248 | (74.0) | 0.006** |
| Desviaciónizquierda | 5 | (17.9) | 89 | (26.6) | 0.312** |
Tabla 2: Asociación entre signos, síntomas y pruebas de laboratorio con una apendicectomía negativa, (*Prueba exacta de Fisher, ** Chi 2).
Se calculó los OR (modelo crudo y ajustado) a las variables que se encontraron asociadas en el análisis de chi2 encontrando: dolor en flanco derecho (OR: 5.44 P=0.013), Mc Burney negativo (OR: 3.63 P=0.017), dolor en hipogastrio (OR: 3.05 P=0.030),) y no leucocitosis (OR: 2.85 P=0.015) (Tabla 3).
| Variables | Modelocrudo | Modeloajustado | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | (IC95%) | p | OR | (IC95%) | p | |
| Dolor en flancoderecho | 3.32 | (1.03 a 10.72) | 0.045 | 5.44 | (1.42 a 20.81) | 0.013 |
| Mc Burney negativo | 3.24 | (1.20 a 8.70) | 0.020 | 3.63 | (1.26 a 10.46) | 0.017 |
| Dolor en hipogastrio | 2.95 | (1.16 a 7.45) | 0.022 | 3.05 | (1.11 a 8.40) | 0.030 |
| Leucocitos<10000 | 2.85 | (1.30 a 6.21) | 0.008 | 2.85 | (1.22 a 6.67) | 0.015 |
| Mujer | 2.53 | (1.04 a 6.09) | 0.040 | 2.14 | (0.83 a 5.53) | 0.115 |
| Edad (>36 años) | 2.70 | (1.00 a 7.31) | 0.049 | 2.30 | (0.82 a 6.50) | 0.114 |
Tabla 3: Factores asociados con la presencia de apéndice normal.
En el caso de las apendicectomías negativas, las patologías más frecuentemente implicadas fueron las de causa ginecológica en un 53.6 (quiste ovárico hemorrágico, quiste paratubárico necrosado, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica), seguida de enfermedad diverticular complicada (14.3%), adherencias múltiples, epiploítis, poliposis intestinal, tiflitis y tumoración ileocecal.
Discusión
El hallazgo de un apéndice normal en un paciente con diagnóstico de apendicitis conlleva consecuencias negativas tanto para el paciente como para el establecimiento de salud al presentar gastos extras y complicaciones post operatorias15. Por este motivo, es importante conocer sobre esta problemática y, en base a los resultados, actuar de manera proactiva en beneficio de ambas partes. En este estudio se encontró una frecuencia de apendicectomía negativa de 7.7% dentro del rango descrito en la literatura extranjera (2-9%) [5,6,9,11].
La FAN en mujeres fue de 10.3% y en hombres de 4.4%; es decir, hay una tendencia de que una AN ocurra más en el sexo femenino, no se encontró una diferencia estadística significativa por una baja potencia estadística para este valor. Este resultado va acorde a que las patologías más frecuentemente implicadas en estos casos fueron de causa ginecológica. De la misma manera, Espinoza [16] encontró una FAN de 18.9% en mujeres y 6.2% en hombres en un hospital universitario en Chile. También, al igual que Seetahal [17] identificó a las patologías ginecológicas como diagnóstico diferencial más común en los casos de AN. Por otro lado, llama la atención la coincidencia entre el resultado anatomopatológico e informe quirúrgico del apéndice, esto probablemente debido a que la patología encontrada en la operación era la causa obvia del cuadro del paciente.
Mohebbi encontró factores asociados a una AN tales como ser del género femenino, bajo porcentaje de neutrófilos y frecuencia cardiaca, así como edad menor de 21 años [18]. En esta investigación los factores asociados fueron: dolor en hipogastrio, dolor en flanco derecho, Mc Burney negativo y no leucocitosis. En los dos primeros casos, estos hallazgos se pueden atribuir a que estos síntomas y signos son poco típicos en casos de apendicitis aguda (AA)4 y, por ende, la probabilidad de que una AN ocurra en estos casos es factible. Además, las patologías implicadas en casos de AN ya descritas anteriormente también pueden producir dolor en estas regiones.
El dolor en el punto de Mc Burney es considerado una manifestación frecuente de apendicitis aguda por lo que la no presencia de este en un cuadro con sospecha de esta patología, hace el diagnóstico mucho más alejado. Asimismo, Laurell [19] encontró que el dolor localizado en fosa iliaca derecha era un predictor fiable de AA. Por lo tanto, en los casos en los que no se evidencia este signo o no hay un dolor claro en esa zona, es necesario considerar otras posibilidades diagnósticas y apoyarse en exámenes de imágenes tal como la TAC.
Respecto a la no presencia de leucocitosis en el hemograma como factor asociado a una AN, este hallazgo también fue encontrado por Bates [20] en población pediátrica y por Ali [21] en población adulta. De esta manera, se implica que está variable debe tenerse en cuenta en ambas poblaciones.
Por otro lado, estudios de países desarrollados asociaron una disminución de la FAN al uso de la tomografía axial computarizada (TAC) [5-8], protocolos [9], escala de Alvarado [10] y una adecuada interpretación de exámenes auxiliares [11]. En esta investigación, el uso de la TAC fue escaso, ya que a pesar de que el centro de salud contara con este recurso, este no es de uso habitual para el diagnóstico de AA a diferencia de la ecografía o ultrasonografía (USG) la cual fue usada en el 82.4% de los casos. En este estudio, el uso de la USG no fue un factor asociado a una AN, ya que no hubo diferencia estadísticamente significativa al realizar el análisis. Según Sim [22], para los pacientes con hallazgos negativos de apendicitis aguda en la TAC, una reevaluación con USG puede mejorar la precisión diagnóstica y reducir la FAN. Sin embargo, en este estudio no se puede implicar que el uso de esta herramienta sea útil en el diagnóstico de una AA, por lo que se sugieren otros trabajos de investigación para determinar esta asociación.
Esta investigación presenta algunas limitaciones, ya que al ser un censo de dos años (2012-2013) no se puede evaluar la tendencia de la FAN. Por otro lado, estos resultados no se pueden extrapolar a otras instituciones del país ya que al ser el lugar de estudio una clínica privada, varía el modelo de atención de salud al igual que los recursos con las que esta cuenta tales como ecografía. De la misma manera, en este estudio no se realizó una comparación con la población que en un inicio tuvo sospecha de apendicitis aguda, pero que al pasar de las horas fueron dados de alta y, por ende, no operados probablemente porque el dolor cedió o encontraron otra causa de la sintomatología.
Al ser un estudio retrospectivo la medición de las variables depende de la calidad del registro, en este caso hubo información que no pudimos recabar por no encontrarse como el manejo previo (uso de antibióticos o analgésicos previo a la llegada de emergencia), o el registro de cada síntoma en forma precisa, pues la clínica no cuenta con una ficha estandarizada para casos de emergencia para el manejo de abdomen agudo, aspecto que sería recomendable se pueda implementarlo junto a un estudio prospectivo.
Se recomienda realizar otros estudios en hospitales públicos para realizar una comparación en base a los resultados obtenidos en esta investigación y de esta manera extrapolar los resultados a una población mayor. De la misma manera, para poder evaluar la tendencia de la FAN es necesario un estudio que abarque una mayor población. También, sería interesante investigar sobre la asociación entre uso de exámenes de imágenes y AN en países en vías de desarrollo.
Conclusión
Los resultados obtenidos indican que la presencia de dolor en hipogastrio, dolor en flanco derecho, Mc Burney negativo y no leucocitosis son factores diagnósticos que se pueden tener en cuenta para prevenir apendicectomías negativas. Asimismo, la FAN encontrada (7.7%) se puede considerar aceptable al encontrarse dentro del rango descrito en la literatura extranjera (2-9%). Por último, las patologías más frecuentemente implicadas en el caso de una AN fueron las de causa ginecológica (53.6%) seguida de enfermedad diverticular complicada (14.3%).
Fuente de financiamiento
Autofinanciado
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés con la publicación de este artículo.
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