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Keywords

Bacterial vaginosis; Candida spp.; Trichomonas spp.; Factors associated; Colombia

Introducción

El tracto genital femenino se caracteriza por tener una microbiota normal donde predomina la presencia de lactobacillus spp. [1], encargados de mantener un pH ácido en la vagina [2]. Cuando se genera un desbalance o una alteración en el micro ambiente vaginal se presentan vulvovaginitis y vaginosis, que constituyen una causa frecuente de consulta médica en las mujeres en edad reproductiva [1]. Esta sintomatología corresponde a varias etiologías que puede ser no infecciosa (hormonal, irritativa, alérgica y atrófica) [1,3] o infecciosa.

Las infecciones en el tracto genital inferior (ITGI) [4,5] suelen ser más frecuentes y corresponden a un proceso infeccioso que puede ser transmitido por contacto sexual (dando lugar a infecciones de transmisión sexual, ITS) u otras vías como la perinatal, la parenteral o la vertical. Generalmente se presentan de manera asintomática o subclínica [1,5,6] y en caso de hallar síntomas, los más frecuentes son leucorrea, prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y mal olor [5], determinados por la colonización y proliferación de cualquier microorganismo ajeno a la microbiota normal del tracto genital femenino.

Existen más de 20 agentes etiológicos de ITGI [5], las más frecuentes son las bacterias que causan un cuadro conocido como vaginosis bacteriana (VB), cuya frecuencia puede oscilar entre el 16,8 al 39,6% [7-9], seguido de hongos como Cándida spp. responsable de un cuadro clínico conocido como candidiasis vulvovaginal (CVV) con porcentajes que van de 1% al 11,9% [7], y parásitos, específicamente Trichomonas vaginalis, responsable de la tricomoniasis vaginal (TV) su frecuencia varía de 0,8 al 3% [5,7,8,10]. También se puede presentar infecciones mixtas (candidiasis y tricomoniasis o vaginosis bacteriana o ambas) con frecuencias cercanas al 7% [1,8-12].

Analizando cada uno de estos tres agentes causantes de ITG, se encuentra que la VB se caracteriza por el predominio de Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis y Mobiluncus spp., entre otros y es la causa más frecuente de ITGI en el mundo [6,7], constituye un factor de riesgo para adquirir ITS incluyendo el virus del papiloma humano (VPH) [13] y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) [6,14]. También se ha asociado con el estado civil, secreciones anormales, múltiples parejas sexuales e infidelidad [15,16].

Por su parte, La CVV constituye la segunda causa más frecuente de ITGI [8,10]. Alrededor del 5% de las mujeres con un episodio esporádico principal de CVV posteriormente se desarrollará la candidiasis vulvovaginal recurrente caracterizado por al menos tres o más episodios específicos en un año. Asimismo, está estrechamente relacionado con la edad fértil ya que afecta aproximadamente al 75% de las mujeres. Se han descrito varias especies de Cándida, entre ellas: Cándida albicans que representa el 46,9% de los casos, Cándida glabrata 36,7%, Cándida parapsilosis 10,2%, Cándida tropicalis 2,8%, Cándida krusei 1,4%, y Cándida Kiefer 1,9% [17,18].

La Tricomoniasis vaginal es la ITS curable no viral más prevalente en el mundo y representa la tercera causa de ITG [19,20], la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que su frecuencia es de 276,4 millones de casos en el año 2008, en adultos entre 15- 49 años y se estima que el 80% son asintomáticos. Se ha asociado con factores de riesgo como: edad, etnia, sexo, diferentes parejas, cortico terapia a largo plazo y VIH [19-21].

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un problema de salud pública a nivel mundial ya que pueden llevar a infertilidad, discapacidad y muerte, además de graves complicaciones médicas y psicológicas de millones de hombres, mujeres y lactantes. Existen más de 30 agentes patógenos bacterianos, virales y parasitarias que se han identificado hasta la fecha como sexualmente transmitidos. La OMS estima cercad de 500 millones de nuevos casos de ITS en los adultos entre 15 y 49 años [20], sin incluir VB y CVV [19-22].

La prueba de tinción Papanicolaou (PAP) en frotis cérvicovaginales se utilizan para detectar el cáncer de cuello uterino y está implementado en el sistema nacional de salud. Además, se ha demostrado la utilidad para la detección de infecciones vaginales en mujeres sintomáticas y asintomáticas [22], y se ha reportado sensibilidad de 88,7%, 31%, 57% y especificidad 98,8%, 95%, 97% para VB, Cándida spp., y Trichomonas vaginalis respectivamente [23,24] por lo cual el PAP es una técnica que tiene una sensibilidad variable y es altamente específica para la detección de estos microorganismos, por esta razón en este estudio se utiliza esta técnica para la determinación de microorganismos en frotis cérvico-vaginales además de ser recomendada por varios autores para la tamización de agentes que no hacen parte de los eventos de notificación obligatoria en Colombia, pero se aplica a una proporción alta de mujeres que participan de los programas de control y prevención del cáncer cervico-uterino [4,9,23,25].

Las ITGI han sido ampliamente estudiadas, sin embargo, hacen falta estudios donde se profundice y se relacionen estas infecciones con factores de riesgo clínicos y sexuales. En Colombia y específicamente en Medellín existen estudios de prevalencia en donde se exploran diferentes factores de riesgo [5,22], pero no se disponen de publicaciones que asocien este tipo de infecciones con factores como el número de compañeros sexuales, edad de inicio de relaciones sexuales, antecedentes citológicos y ginecológicos, y se hace necesario la realización de este tipo de investigación con el fin de proporcionar evidencia sobre los factores asociados a este tipo de infecciones, y así fortalecer las campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Por esta razón esta investigación se desarrolló con el objetivo de determinar los potenciales factores clínicos y sexuales asociados con Vaginosis bacteriana, Cándida spp. y Trichomonas spp. en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de Medellín-Colombia.

Material y Métodos

Tipo y población de estudio: Descriptivo transversal con 27.576 mujeres que se realizaron el PAP y cumplieron con los criterios de ser residentes de Medellín y no tener registro previo de ninguna de las tres infecciones tamizadas en el estudio, para evitar la sobreestimación de la prevalencia de periodo. De 129.896 mujeres que se realizaron la citología cérvico-uterina en el periodo de estudio (2013-2015), se excluyeron 94.560 (72,8%) por no registrar factores de riesgo en la fuente de información y 7.760 (6%) extendidos del PAP insatisfactorios (inflamatorios, hemorrágicos o defectuosos). No se calculó tamaño de muestra dado que se analizó la población total que cumplió los criterios de inclusión y no fueron excluidos.

Recolección de la información: Los datos se recolectaron en 50 unidades de salud que remiten la citología cérvico-uterina al Laboratorio de Citología de la Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia, distribuidas en las zonas nororiental, noroccidental, centro oriental, centro occidental, suroriental, suroccidental y corregimientos de Medellín. De cada registro citológico se tomó el resultado de la evaluación microbiológica según el sistema Bethesda 2001 y la encuesta de factores de riesgo que se aplica en la toma de la muestra, esta se agrupó en un archivo plano de Excel, con doble digitación para el control de sesgos. Las variables extraídas de la fuente secundaria fueron edad, zona, número de gestaciones y partos, síntomas, edad de inicio de relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, método de planificación y resultado de las tres infecciones.

Análisis estadísticos: la descripción de la población se basó en frecuencias y estimación de las prevalencias de infección. La prevalencia de vaginosis bacteriana, Cándida spp. y Trichomonas spp. se comparó con los potenciales factores de riesgo con la prueba chi cuadrado de tendencia lineal para las variables ordinales y chi cuadrado de Pearson para las nominales. Se cuantificó la confusión con modelos de regresión logística binaria para cada infección evaluando la bondad de ajuste del modelo con Hosmer-Lemeshow. Los análisis se realizaron en SPSS 24.0® con significación del 0,05.

Aspectos éticos: El proyecto contó con aval del laboratorio de Citología de la Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia, en cada toma de muestras se incluye un consentimiento informado y la autorización para el uso de los datos en investigación. Además, se respetaron las directrices de la declaración de Helsinki y la Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia, según la cual la investigación corresponde a un estudio sin riesgo.

Resultados

Las adolescentes (≤20 años) representaron el 5,8%, el grupo entre 21 y 50 años el 70,1% y las mayores de 50 años el 24,0%; la mayoría (60,2%) procedía de la zona Nororiental de Medellín. En relación con las gestaciones, el 24,5% registró 0-1 embarazos, 25,9% dos, 19,6% tres y 30,0% cuatro o más. El 31,5% ha presentado 0-1 partos, 30,8% dos y 37,7% tres o más. En el método de planificación 40,7% indicó que no los usa, 17,8% utiliza métodos hormonales, el 4,4% DIU, 2,8% barrera y 34,3% Otros.

En otros hallazgos se obtuvo inflamación en el 64,4%, reparación 9,9%, atrofia 8,4%, pólipos 1,9% y rectocele 1,4%. En la prevalencia de factores de riesgo el 2,3% ha presentado ITS previas, 76,0% consume tabaco; 31,4% inició su vida antes de los 16 años y 55,1% entre los 16 y 20 años; 16,3% registraron tres compañeros sexuales y 17,1% cuatro o más (Figura 1).

Figure 1: Prevalencia de síntomas y factores de riesgo sexual.

La prevalencia de Vaginosis bacteriana fue 17,6%, Cándida spp. 3,1% y Trichomonas spp. 0,4%; ninguna prevalencia de infección registró asociación con la presencia de ITS previas, ni con registros previos de biopsia, colposcopia, conización, dolor pélvico, dispareunia, sinusorragia, quiste de naboth o tipo de cuello (erosionado, atrófico, congestivo, ectropión).

En la Tabla 1 se presentan las prevalencias específicas de vaginosis según las variables que presentaron asociación estadística, la mayor ocurrencia se presentó en las adolescentes (21,9%), con flujo vaginal (21,9%), prurito (18,7%), inflamación (19,8%) con inicio de relaciones sexuales en la adolescencia temprana (19,8%), con cuatro o más compañeros sexuales (20,4%) y en las mujeres que no registraron hallazgos como cistocele (17,7%), atrofia (19,1%), reparación (17,7%) ni consumo de cigarrillos (19,9%). Posterior al ajuste multivariado, no se conservó la asociación estadística con prurito, cistocele y rectocele, lo implica que las asociaciones bivariadas por estas variables eran producto de un efecto confusor. En las medidas de asociación ajustadas en el modelo multivariado, las de mayor valor correspondieron a adolescentes (OR=1,56), sin atrofia (OR=24,5) ni reparación (OR=1,67) (Tabla 1).

Tabla 1 Prevalencia específica de vaginosis bacteriana y razón de odds ajustada según las características demográficas, clínicas y sexuales de la población.

La prevalencia de Cándida spp. no presentó asociación con la zona de residencia, ni con la presencia de cistocele, sangrado anormal y consumo de tabaco. En la tabla dos se presentan las variables asociadas con esta infección siendo mayor la prevalencia específica en las adolescentes (5,7%), con 0-1 gestaciones (3,9%), 0-1 partos (4,1%), con flujo (5,3%), prurito (7%), ardor (6,5%), inflamación (4%), inicio de relaciones sexuales en la adolescencia temprana (3,4%), 4 o más compañeros sexuales en la vida (3,8%) y planificación con DIU (5,4%). Entre las variables asociadas en el análisis bivariado, el grupo etario, el número de gestaciones, la edad de inicio de relaciones sexuales y la presencia de flujo, prurito, ardor e inflamación, conservaron su significación en el análisis multivariado (Tabla 2).

Tabla 2 Prevalencia específica de Cándida spp. y razón de odds ajustada según las características demográficas, clínicas y sexuales de la población.

La prevalencia de Trichomonas spp., no presentó asociación con grupo etario, zona de residencia gestaciones partos, cistocele, prurito, reparación, pólipo, rectocele, compañeros sexuales ni método de planificación. Las prevalencias específicas estadísticamente más elevadas se presentaron en mujeres con flujo (0,6%), ardor (0,7%), sangrado anormal (1,1%), inflamación (0,6%) e inicio de relaciones sexuales en la adolescencia temprana (0,5%). En el modelo multivariado, sólo la presencia de sangrado anormal, la inflamación y la ausencia de consumo de cigarrillos conservaron la asociación estadística (Tabla 3).

Tabla 3 Prevalencia específica de Trichomonas spp. y razón de odds ajustada según las características demográficas, clínicas y sexuales de la población.

Discusión

De una muestra inicial de 129.896 mujeres que se realizaron la citología cérvico-uterina en el periodo de estudio, se excluyeron 102.320 y se analizaron 27.576 registros citológicos de mujeres que viven en Medellín; lo que pone de manifiesto las limitaciones para desarrollar estudios de investigación a partir de las bases de datos de los hospitales y demás Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en Colombia, dada la precariedad del registro de variables potencialmente asociadas, lo que a su vez constituye en una importante recomendación para mejorar el registro de la información de los pacientes.

La prevalencia de Vaginosis bacteriana fue 17,6%, de Cándida spp. 3,1% y de Trichomonas spp. 0,4%; esta distribución de frecuencias tiene el mismo comportamiento con lo que se reporta en la literatura donde la ITGI más frecuente es VB seguida de Cándida spp., y Trichomonas spp. No obstante esta convergencia en el orden de la frecuencia, estos resultados son inferiores a lo reportado por Cardona et al en los años 2010-2012 el cual reportó prevalencias de 18,0%, 4,7% y 0,8% [5] y a lo reportado por Tamayo et al en el 2008 donde se obtuvieron prevalencias de 30,3%, 5,0% y 1,4% [5] respectivamente. Estos estudios se llevaron a cabo en la misma ciudad y en el mismo laboratorio, las diferencias radican en el periodo de tiempo evaluado, y se evidencia una disminución a través del tiempo, probablemente por las campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que se van implementando de acuerdo al desarrollo de estudios epidemiológicos que dan cuenta de la magnitud de estas infecciones.

En VB el grupo etario que presentó mayor ocurrencia fue el de las adolescentes (21,9%), esto puede estar relacionado con que en la ciudad más del 80% de las mujeres inician su vida sexual antes de los 20 años, como se puede observar en la Figura 1, este dato es similar a lo reportada anteriormente por Cardona en 2012 (22,8%) [5] y es superior a lo reportado por Tamayo en 2008 (12,8%) [22], lo cual, como se dijo anteriormente, se puede explicar por el periodo de tiempo evaluado. Las zonas de la ciudad donde fue más frecuente la presencia de mujeres con esta alteración fueron la zona centro occidental (18,9%), los corregimientos y la zona noroccidental (18,8%), lugares en los cuales se podrían implementar más campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como implementar un seguimiento de esta infección.

En adición a lo anterior, los signos más prevalentes fueron flujo vaginal (21,9%), prurito (18,7%) e inflamación (19,8%), los cuales son característicos de ITGI y coinciden con lo reportado en la literatura [26]. Además de la identificación de hallazgos clínicos relevantes, la edad de inicio de relaciones sexuales y el tener cuatro o más compañeros sexuales, tambine se destacaron como factores asociados importante: lo cual evidencia la necesidad de fortalecer campañas de información y comunicación en salud en centros educativos.

La ausencia de cistocele se identificó como un factor asociado, lo cual coincide con Ángel en 2008 [27], esto puede suponer una alteración del ambiente vaginal por la protrusión de la vejiga; en este sentido, un estudio en Nepal aborda esta infección en mujeres con cistocele pero en un marco post operatorio [28], lo que dificulta las comparaciones con el actual estudio.

En relación con la atrofia, algunos autores han sugerido que esta asociación se presentan generalmente en mujeres en edad reproductiva, dado que la atrofia incrementa a través de los años y más en mujeres post-menopáusicas [29]. Frente al consumo de tabaco los hallazgos difieren con lo reportado por Vanegas [30], probablemente debido a limitaciones en la medición de esta variable en la población de estudio. Incluso, un estudio de factores de riesgo para VB en 2004 [31], reporta que esta alteración aumenta a medida que se incrementa el número de cigarrillos fumados diariamente.

Para la infección por Cándida spp. los grupos etarios de menos de 20 años presentaron la mayor prevalencia, aunque con valores inferiores a lo reportado por Cardona en 2012 donde la prevalencia fue de 9,2% [5] y a lo reportado por Tamayo en 2008 que reporta en el mismo grupo 9,3% [22]. Otros subgrupos con elevada prevalencia incluyen las habitantes de la zona Nororiental de Medellín, las mujeres con 0-1 gestaciones, baja edad de inicio de relaciones sexuales, con prurito, ardor e inflamación; los cuales constituyen grupos de mayor interés para estudios analíticos posteriores y para que la IPS de Medellín identifique grupos de mayor atención [32].

De manera similar, en la infección por Trichomonas spp. las prevalencias específicas estadísticamente más elevadas se presentaron en mujeres con características como: presencia de flujo (0,6%), ardor (0,7%), sangrado anormal (1,1%), inflamación (0,6%), los cuales son signos característicos de esta infección y está acorde con lo reportado en la literatura [19,20,26].

Igualmente se encontró una mayor prevalencia de Trichomonas spp. en mujeres con inicio de relaciones sexuales en la adolescencia temprana, factor que cobra importancia ya que presentó asociación estadística en las tres infecciones estudiadas y como se mencionó anteriormente, esto puede estar relacionado con el hecho de que más del 80% de las mujeres del estudio, inicia su vida sexual antes de los 20 años. Estos datos sugieren la importancia de la implementación de campañas de educación e información en salud.

Entre las limitaciones del estudio se tiene el sesgo temporal característico de estudios transversales, sumado al hecho que las prevalencias halladas están subestimadas dado que el PAP no presentan sensibilidad del 100% para este grupo de infecciones. Se debe tener presente que los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos reportados en estudios de validación de la tinción de PAP en la detección de ITGI son muy variables para cada microorganismo [23,24,33] y los resultados son válidos en relación con alta cobertura del programa de tamización del cáncer cervico uterino y las limitaciones en la vigilancia epdemiológica de estas infecciones.

Conclusión

Se halló una prevalencia elevada de infecciones en las mujeres del estudio, con múltiples factores asociados que evidencian un mayor riesgo potencial en las adolescentes y las mujeres que iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia temprana.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores manifiesta conflicto para la publicación de este manuscrito.

Fuente de Financiación

El estudio fue financiado con recursos de la Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia y la Universidad Cooperativa de Colombia.

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