Review Article - (2018) Volume 14, Issue 4
1Grupo de Investigación Infettare, Profesor Facultad de Medicina Universidad Cooperativa de Colombia, Anestesiólogo Clínica Antioquia, Medellín Colombia
2Médica Cirujana, Christus Sinergia Salud, Red Asistencial Ambulatoria, Medellín, Colombia
3Médico Interno, Facultad de Medicina Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia
4Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia
5Grupo de Investigación Infettare, Profesor Facultad de Medicina Universidad Cooperativa de Colombia, Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Received date: November 02, 2017; Accepted date: December 23, 2017; Published date: December 29, 2017
Fecha de recepción: November 14, 2018, Fecha de aceptación: December 06, 2018, Fecha de publicación: December 13, 2018
Introducción: El manejo de la vía aérea es una habilidad básica para los médicos, fundamental para el tratamiento de pacientes críticos, inconscientes, muy sedados o anestesiados. Las complicaciones derivadas de este procedimiento no son usuales, pero cuando ocurren se clasifican entre las entidades más graves en medicina.
Objetivo: Sistematizar las publicaciones sobre frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea e identificar las complicaciones más comunes.
Metodología: Revisión sistemática de la literatura con un protocolo definido a priori y siguiendo las etapas de la guía PRISMA. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas con sus intervalos de confianza del 95%.
Resultados: Se incluyeron 34 artículos en la síntesis. La prevalencia de complicaciones estuvo entre 1,6% y 57,3%. La frecuencia de complicaciones en adultos fue de 9,4% (8,8-9,9), en pediátricos de 27,9% (26,9-28,9) y en pacientes de poblaciones especiales (politrauma, paciente obeso, paciente critico) 16,2 % (15,0-17,5). Las más frecuentes fueron hipoxia 26,6%, intubación esofágica 20,4% e hipotensión 15,3%. Los estudios reflejan procedimientos realizados en unidades de cuidados intensivos, quirófanos, salas de emergencias y pediatría.
Conclusión: Se hallaron diferencias en la frecuencia de complicaciones dependientes de la edad del paciente (pacientes pediátricos y adultos), del escenario de atención, ambientes controlados (vía aérea difícil anticipada, supervisión por un experto, cirugía electiva, uso de fibroscopio flexible) y situaciones emergentes en pacientes fisiológicamente inestables. Ello evidencia la necesidad de enfatizar en la experticia del operador, la disponibilidad de recursos y el uso de algoritmos de atención a fin de reducir las frecuencias halladas.
Introducción
El manejo de la vía aérea es una habilidad básica para los médicos fundamental para el tratamiento de pacientes críticos, inconscientes, muy sedados o anestesiados. El paciente con deterioro de su estado de consciencia pierde los reflejos de la vía aérea superior y el tono muscular, los cuales mantienen la laringe y la tráquea libres de secreciones y otras obstrucciones. Cuando se pierden estos reflejos, el paciente corre el riesgo de aspirar líquidos regurgitados o de obstrucción parcial o completa de la vía aérea por la posición que adopta su lengua. La obstrucción parcial puede generar hipoventilación e hipoxia y, la obstrucción completa, bradicardia y hasta la muerte. Entre las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea se encuentra la intubación orotraqueal (endotraqueal), la nasotraqueal y la traqueostomía o cricotirotomía. Estos procedimientos, están indicados en una amplia gama de condiciones clínicas que afectan la oxigenación o ventilación, y son de uso cotidiano en las salas de urgencias, en el ámbito prehospitalario, en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en cirugía [1].
Las complicaciones del manejo de la vía aérea no son usuales, pero cuando ocurren se clasifican entre las entidades más graves en medicina. Por ejemplo, la situación de "no se puede intubar no se puede ventilar" (CICV) ocurre en menos de 1 en cada 5000 procedimientos generales de rutina y requiere una vía aérea quirúrgica de emergencia en cerca de 1 en 50000 casos; sin embargo, constituyen hasta el 25% de las muertes relacionadas con la anestesia. Las complicaciones más graves incluyen muerte, daño cerebral, aspiración, neumotórax, intubación esofágica e infarto; las menos graves incluyen traumas dentales, epistaxis, arritmias y emesis [2]. Muchas de estas complicaciones pueden ser prevenibles en la medida en que la indicación clínica permita la planificación del procedimiento, se implementen herramientas predictoras de riesgo, se lleve a cabo el entrenamiento continuo del personal asistencial y se cuente con los recursos hospitalarios adecuados.
Las complicaciones durante el manejo de la vía aérea están dadas por múltiples variables del paciente con sus características anatómicas de apertura oral, distancia tiromentoniana y movilidad del cuello; la experticia médica de quien la realiza y los dispositivos utilizados [3-7]. En este sentido, se ha documentado que el número de intentos de intubación mayor o igual a dos en adultos [8] y más de dos en niños [4] se asocian con una alta tasa de fracaso y una mayor incidencia de complicaciones graves [8]. Las complicaciones graves que amenazan la vida ocurren hasta 20 veces más a menudo en la UCI que en la sala de cirugía y las complicaciones inmediatas postintubación son más frecuentes en pacientes obesos cuando se comparan con pacientes delgados [6]. Asimismo, las intubaciones realizadas por dos operadores tienen un efecto protector de ocurrencia de complicaciones [7].
Con respecto a la frecuencia, la literatura disponible reporta discrepancias considerables entre los estudios. Joseph y Martin describen frecuencias de 1,6% y 4,2% en la presentación de complicaciones en el manejo de la vía aérea [9,10], mientras que otros como Astrachan y Li J. reportan frecuencias de 57,3% a 42,1% [11,12]. Zhang y Badia reportan frecuencias de complicaciones entre 17,6% y 33,6% para la población adulta [13,14] con un comportamiento igual de heterogéneo en la población pediátrica (7,5% a 46,5%) [15,16].
Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de condensar los estudios sobre la frecuencia de complicaciones derivadas de este tipo de procedimientos, a fin de orientar la toma de decisiones clínicas, la gestión de riesgos y dar mayores argumentos a los pacientes en los procesos de consentimiento informado. Asimismo, las cifras sobre las complicaciones más comunes y el tipo de pacientes afectados, pueden guiar a los especialistas en estas áreas para realizar investigaciones que mejoren la práctica clínica, el desempeño actual y establecer mecanismo de prevención que reduzcan su ocurrencia [2].
Por lo expuesto, se diseñó este estudio con el objetivo de sistematizar las publicaciones sobre frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea e identificar las complicaciones más comunes.
Metodología
Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura
Protocolo de búsqueda y selección de estudios: se diseñó un protocolo de búsqueda siguiendo las etapas de identificación, tamización, elección e inclusión consignadas en la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- Analyses) [17].
Identificación: se realizó una búsqueda por sensibilidad utilizando los términos Endotracheal intubation, Orotracheal intubation, Airway management y Airway control en combinación con el operador booleano AND y los términos Emergency, Urgency y Complication restringidas a título y/o resumen. La exhaustividad se garantizó con la inclusión de 12 estrategias de búsqueda en cinco bases de datos Pubmed, ScienceDirect, Cochrane library, Scielo y el buscador abierto Google Scholar. Algunos ejemplos de las sintaxis utilizadas en Pubmed fueron (Endotracheal intubation [Title/Abstract]) AND Emergency [Title/Abstract], (Airway management [Title/Abstract]) AND complication [Title/Abstract], en Scielo (ab: (Endotracheal intubation)) AND (ab: (complication)) y en Cochrane library orotracheal intubation in Title Abstract Keyword AND complication in Title Abstract Keyword. Los resultados de cada estrategia de búsqueda fueron exportados a una fuente común (gestor de referencias Zotero) con el objetivo de eliminar los duplicados. La búsqueda se realizó en marzo de 2018 y no se aplicaron restricciones en la temporalidad.
Tamización: los artículos identificados en la etapa anterior fueron tamizados a partir de la lectura del resumen para verificar el cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: i) que fuesen artículos originales, ii) publicados en inglés/español/ portugués, iii) realizados en humanos, iv) que el objetivo fuese el reporte de complicaciones por intubación endotraqueal, orotraqueal y/o nasatraqueal y v) que el manejo de la vía aérea se hubiese realizado en el hospital.
Elección: los artículos tamizados fueron leídos en su totalidad y se excluyeron aquellos que cumplieron con los siguientes criterios: i) no se pudo establecer la población o muestra para el cálculo de la prevalencia (numerador y/o denominadar), ii) estudios con muestras pequeñas<30 iii) información duplicada en otra publicación, iv) evalúan complicaciones tardías, post extubación o predicen vía aérea difícil, v) solo reportan un tipo de complicación (Ej Infarto agudo al miocardio) y vi) no especifican el tipo de procedimiento asociado a la complicación.
Inclusión: con los artículos incluidos se diseñó una base de datos en Microsoft Excel en la que se extrajo las variables título del artículo, autores, año de publicación, duración del estudio, país de realización, número de hospitales incluidos, sala del hospital en la que se realizó la intubación, tipo de población, tipo de intubación (endotraqueal, nasotraqueal, orotraqueal), número de procedimientos realizados, indicación para el procedimiento, número de intubaciones con primer intento exitoso, número de intubaciones que requirieron más de un intento, número de complicaciones, prevalencia de complicaciones y el tipo de publicación en aquellos que lo reportaban. La reproducibilidad en la extracción de la información se garantizó con el diligenciamiento por duplicado y las discrepancias se resolvieron por consulta a un médico anestesiólogo.
Análisis de la información
La caracterización de los estudios se realizó con frecuencias relativas y absolutas para las variables de lugar, tiempo y persona. Se calculó la prevalencia global de complicaciones con su respectivo intervalo de confianza del 95% y la prevalencia específica según el tipo de población con estimación de intervalos de confianza.
Resultados
Con la estrategia de búsqueda inicial se recuperaron 7518 de los cuales se eliminaron 972 duplicados y 6440 por no cumplir los criterios de inclusión. Se incluyeron 106 artículos para la lectura completa y de ellos se eliminaron 31 porque no se logró identificar la población o muestra para hacer el cálculo de la prevalencia, una investigación por tener la muestra inferior a 30, 14 investigaciones que evaluaron complicaciones tardías, posterior a la extubación, reintubación o algoritmos para predecir la vía aérea difícil, 14 estudios que calculan la frecuencia de una complicación específica (Infarto agudo al miocardio, disfagia, aspiración) y 8 estudios que no especifican el manejo de la vía aérea (Figura 1).
Los 34 artículos incluidos en la síntesis cualitativa se presentan en la Tabla 1. Se destaca que el 62% (n=21) de las publicaciones se realizó entre el 2011 y el 2017, el 50% (n=17) en Estados Unidos, solo el 17,6% en países Europeos (España, países bajos, Escocia y Francia). La duración de los estudios fue muy heterógenea en tanto se recolectó información de las intubaciones realizadas entre 2 y 96 meses, lo mismo se encontró con el número de hospitales con fluctuaciones entre 1 y 60. La sala del hospital en la que se realizó el procedimiento incluye Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), quirófano, sala de emergencias y pediatría.
| Autores | Año | Duración (meses) | País | Hospitales incluidos | Sala |
|---|---|---|---|---|---|
| Taboada et al. [18] | 2017 | 27 | España | 1 | UCI |
| Parker et al. [19] | 2017 | 29 | Multicéntrico | 34 | Pediatría |
| Huitink et al. [20] | 2017 | 2 | Países Bajos | 1 | Quirófano |
| Hua et al. [3] | 2016 | 60 | Estados Unidos | 2 | Varias |
| Hatch et al. [21] | 2016 | 10 | Estados Unidos | 6 | UCI neonatal |
| Joseph et al. [9] | 2016 | 84 | Estados Unidos | 1 | ND |
| Ono et al. [22] | 2016 | 12 | Japón | 1 | ND |
| Zhang et al. [13] | 2015 | 36 | Canadá | 1 | Emergencia |
| Badia et al. [14] | 2015 | 24 | España | 1 | UCI y hospitalización |
| Fiadjoe et al. [4] | 2015 | 29 | Estados Unidos | 13 | Pediatría |
| Luedike et al. [23] | 2015 | 6 | Estados Unidos | 1 | UCI |
| De Jong et al. [5] | 2015 | 84 | Francia | 60 | UCI, Quirófano |
| Ono et al. [24] | 2015 | 24 | Japón | 1 | ND |
| Kim et al. [25] | 2014 | 12 | Corea | 1 | Emergencia |
| Dargin et al. [6] | 2013 | 11 | Estados Unidos | 1 | Emergencia |
| Clark et al. [26] | 2013 | SD | Estados Unidos | 1 | ND |
| Choi et al. [15] | 2012 | 60 | Corea del Sur | 13 | Pediatría |
| Simpson et al. [27] | 2012 | 5 | Escocia | 22 | UCI, emergencias |
| Wilcox et al. [28] | 2012 | 9 | Estados Unidos | 2 | Varias |
| Nishisaki et al. [29] | 2012 | 11 | Estados Unidos | 1 | UCI |
| Martin et al. [10] | 2011 | 96 | Estados Unidos | 1 | No operatorio |
| Griesdale et al. [8] | 2008 | 5 | Canadá | 1 | UCI |
| Schmidt et al. [30] | 2008 | 7 | Estados Unidos | 1 | Varias |
| Moreno et al. [16] | 2006 | 12 | Argentina | 2 | UCI |
| Jaber et al. [7] | 2006 | 6 | Francia | 2 | UCI |
| Li et al. [12] | 1999 | 6 | Estados Unidos | 1 | Varias |
| Khan et al. [31] | 1996 | 12 | Paquistán | 1 | UCI |
| Schwartz et al. [32] | 1995 | 10 | Estados Unidos | 1 | UCI, Quirófano |
| Lanza et al. [33] | 1990 | 24 | Estados Unidos | 1 | ND |
| Astrachan et al. [11] | 1988 | 18 | Estados Unidos | 1 | Varias |
| Deutshman et al. [34] | 1985 | 12 | Estados Unidos | 1 | Neurocirugía |
| Miller et al. [35] | 1984 | 60 | Estados Unidos | 1 | ND |
| Dumas et al. [36] | 1983 | 12 | Canadá | 1 | ND |
| Gaudet et al. [37] | 1978 | 60 | Estados Unidos | 1 | Pediatría |
Tabla 1 Descripción de los estudios que evaluaron complicaciones en el manejo de la vía aérea.
En referencia a las complicaciones en el manejo de la vía aérea en adultos de la población general se encontraron 14 investigaciones. Las indicaciones para el manejo de la vía aérea incluyen falla respiratoria, protección de la vía aérea, intubación previa a un procedimiento mayor, trauma, paro cardíaco, disminución del nivel de conciencia, extubación accidental, eventos neurológicos agudos, hemorragias, entre otros. La prevalencia de complicaciones en esta población estuvo entre 1,6 (0,8-2,3) [9] y 57,3 (45,5-69,2) [11]. El número de intentos para la intubación fue reportado en 5 estudios y hasta el 37% de los pacientes necesitó más de un intento para ser intubado. Las complicaciones graves se definieron como hipotensión (presión arterial sistólica<70 mmHg), hipoxia (saturación de oxígeno<80%) y paro cardíaco o muerte dentro de los 30 minutos siguientes a la intubación. También se incluyeron otras complicaciones como aspiración, intubación esofágica, neumotórax y lesiones dentales. Las muertes relacionadas con el procedimiento solo fueron reportadas en 3 de los 14 estudios incluidos y la prevalencia estuvo entre 0,04% [18] y 2,8% [19] (Tabla 2).
| Autores | Procedimiento evaluado | n Complicaciones /n procedimientos | Prevalencia IC 95% | % Primer intento exitoso |
|---|---|---|---|---|
| Taboada et al. [18] | I. Orotraqueal | 105/252 | 41,7 (35,4-47,9) | ND |
| Huitink et al. [20] | Manejo de la vía aérea | 168/2803 | 6,0 (5,1-6,9) | ND |
| Joseph et al. [9] | Intubación | 17/1085 | 1,6 (0,8-2,3) | ND |
| Zhang et al. [13] | I. endotraqueal | 39/221 | 17,6 (12,4-22,9) | 62,9 |
| Badia et al. [14] | I. Orotraqueal | 104/309 | 33,6 (28,2-39,1) | ND |
| Luedike et al. [23] | I. Endotraqueal | 56/134 | 41,8 (33,1-50,5) | 62,7 |
| Kim et al. [25] | I. Endotraqueal | 43/103 | 41,7 (31,7-51,7) | ND |
| Dargin et al. [6] | I. Endotraqueal | 106/1053 | 10,1 (8,2-11,9) | 93,1 |
| Simpson et al. [27] | I. Traqueal | 48/710 | 6,8 (4,8-8,7) | 91,0 |
| Wilcox et al. [28] | I. Traqueal | 25/454 | 5,5 (3,3-7,7) | 74,9 |
| Martin et al. [10] | Intubación | 144/3423 | 4,2 (3,5-4,9) | ND |
| Schmidt et al. [30] | I. Traqueal | 52/322 | 16,1 (12,0-20,3) | ND |
| Murphy-Lavoie [12] | Intubación | 98/233 | 42,1 (35,5-48,6) | ND |
| Astrachan et al. [11] | I. Endotraqueal | 43/75 | 57,3 (45,5-69,2) | |
| Total | 1048/11177 | 9,4 (8,8-9,9) | --- | |
Tabla 2 Frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea de adultos de población general.
En pacientes pediátricos se hallaron 8 investigaciones que incluyen desde neonatos hasta pacientes con 13 años. El procedimiento se realizó por razones como la obstrucción de la vía aérea, hipoventilación, hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de suplemento de oxígeno), deterioro cognitivo grave (Glasgow menor de 8), paro cardiaco y choque hemorrágico. La prevalencia global de complicaciones en este grupo fue de 27,9% (26,9-28,9), con estudios que van desde 7,5% (4,2-10,7) [15] hasta 46,5% (37,0-56,1) [16]. Es importante destacar que el porcentaje de intubación exitoso en el primer intento fue inferior al 50% y, en un estudio más del 70% de los pacientes requirió más de un intento para ser intubado [4]. Las complicaciones en este grupo de edad se clasificaron en severas y no severas. Entre las severas se cuentan paro cardiaco, trauma importante de la vía aérea, muerte, aspiración y neumotórax. Dentro de las no severas se incluyen hipoxemia, trauma menor de la vía aérea, intubación esofágica, laringoespasmo, epistaxis, broncoespasmo, sangrado faríngeo, arritmia y emesis. Los factores que se asociaron a la complicación fueron el número de intentos de intubación, el peso de menos de 10 kg y la distancia tiromentoniana corta (Tabla 3).
| Autores | Procedimiento evaluado | n complicaciones /n procedimientos | Prevalencia (IC 95%) | % primer intento exitoso |
|---|---|---|---|---|
| Parker et al. [19] | I. Traqueal | 1617/5504 | 29,4 (28,2-30,6) | ND |
| Hatch et al. [21] | I. Traqueal | 107/273 | 39,2 (33,2-45,2) | 47,2 |
| Fiadjoe et al. [4] | I. Traqueal | 204/1061 | 19,2 (16,8-21,6) | 28,8 |
| Choi et al. [15] | I. Endotraqueal | 21/281 | 7,5 (4,2-10,7) | ND |
| Nishisaki et al. [29] | I. Naso/orotraqueal | 38/197 | 19,3 (13,5-25,0) | 84,3 |
| Moreno et al. [16] | I.Endotraqueal | 54/116 | 46,5 (37,0-56,1) | 77,6 |
| Dumas et al. [36] | I.Naso/orotraqueal | 65/140 | 46,4 (37,8-55,0) | ND |
| Gaudet et al. [37] | Traqueostomía | 40/123 | 32,5 (23,8-41,2) | ND |
| Total | 2146/7695 | 27,9 (26,9-28,9) | --- | |
Tabla 3 Frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos.
Se encontraron 8 investigaciones en el manejo de la vía aérea de pacientes con comorbilidades específicas como individuos con sobredosis por uso de drogas como opioides, benzodiacepinas y sedantes hipnóticos; pacientes obesos con IMC>30 kg/m2; con traumas por quemaduras por inhalación, traumatismos faciales, lesión cervical penetrante; pacientes de neurocirugía; individuos con asma y pacientes críticos con una variedad de condiciones clínicas. En este grupo la prevalencia global de complicaciones fue de 16,2% (15,0-17,5) con un rango entre 4,6% (1,3-11,3) en pacientes con sobredosis hasta 61,8% (49,5-74,1) en pacientes con trauma de cabeza. Al igual que en los grupos anteriores, el tipo de complicación fue muy heterogéneo e incluye hipoxemia severa, hipotensión severa, para cardiaco, intubación del esófago, lesión dental, paresia de las cuerdas vocales y broncoaspiración. Se resalta que 16,7% de los pacientes con neurocirugía murieron posterior al manejo de la vía aérea por complicaciones pulmonares y hemorragia de fístula traqueoarterial (Tabla 4).
| Autor | Población | Procedimiento | n Complicaciones /n Procedimientos |
Prevalencia (IC 95%) |
% Primer intento exitoso |
|---|---|---|---|---|---|
| Hua et al. [3] | Adultos con Sobredosis | I. Endotraqueal | 4/87 | 4,6 (1,3-11,3) | ND |
| Ono et al. [24] | Trauma | I. Endotraqueal | 43/123 | 34,9 (26,1-43,8) | ND |
| Lanza et al. [33] | Trauma | I. Endotraqueal | 42/68 | 61,8 (49,5-74,1) | ND |
| De Jong et al. [5] | Obesos | I. Endotraqueal | 226/2385 | 9,5 (8,3-10,7) | 90,9 |
| Ono et al. [22] | Adultos con asma | I. Endotraqueal | 17/39 | 43,6 (26,7-60,4) | ND |
| Griesdale et al. [8] | Pacientes críticos | I. Endotraqueal | 53/136 | 39,0 (30,4-47,5) | 66,9 |
| Jaber et al. [7] | Pacientes críticos | I. Endotraqueal | 71/253 | 28,1 (22,3-33,8) | 75,1 |
| Schwartz et al. [32] | Pacientes críticos | Intubación | 69/297 | 23,2 (18,3-28,2) | 73,4 |
| Miller et al. [35] | Neurocirugía | Traqueostomía | 38/84 | 45,2 (34,0-56,5) | ND |
| Total | 563/3472 | 16,2 (15,0-17,5) | --- | ||
Tabla 4 Frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea de poblaciones específicas.
Finalmente, con los estudios que reportaron el tipo de complicación se construyó una tabla en la que se halló que las complicaciones más frecuentes fueron la hipoxia 26,6% (24,0- 29,2), la intubación esofágica 20,4% (18,1-22,8) y la hipotensión 15,3% (13,2-17,4), mientras que las menos frecuentes incluyeron emesis 1,2% (0,5-1,9), extubación accidental 0,8% (0,2-1,3), neumotórax 0,6% (0,1-1,1) y la obstrucción o estridor 0,4% (0,1- 0,9) (Tabla 5).
| Complicacióna | n | % (IC 95%) |
|---|---|---|
| Hipoxiab | 310 | 26,6 (24,0-29,2) |
| Intubación esofágica | 238 | 20,4 (18,1-22,8) |
| Hipotensiónc | 178 | 15,3 (13,2-17,4) |
| Aspiración | 156 | 13,4 (11,4-15,4) |
| Trauma dental/Labio | 99 | 8,5 (6,8-10,1) |
| Sangrado | 53 | 4,5 (3,3-5,8) |
| Laringoespasmo | 43 | 3,7 (2,6-4,8) |
| Paro cardíaco | 30 | 2,6 (1,6-3,5) |
| Broncoespasmo | 24 | 2,1 (1,2-2,9) |
| Emesis | 14 | 1,2 (0,5-1,9) |
| Extubación accidental | 9 | 0,8 (0,2-1,3) |
| Neumotórax | 7 | 0,6 (0,1-1,1) |
| Obstrucción/Estridor | 5 | 0,4 (0,1-0,9) |
| Total | 1166 | 100,0 |
| Note: a No todos los artículos incluidos en la revisión reportaron el tipo de complicación. La tabla es construida con los datos reportados en los artículos de Taboada, Schwartz, Huitink, Hatch, Fiadjoe, De Jong, Dargin, Nishisaki, Martin, Schmidt y Khan. b Incluye diferentes definiciones de Hipoxia: Hipoxia<93%, Hipoxia<90%, Hipoxia<80%. c Incluye diferentes definiciones de Hipotensión: Hipotension<80 mmHg, Hipotensión<65 mmHg. |
||
Tabla 5 Descripción de la frecuencia absoluta y relativa de los tipos de complicación.
Discusión
Los resultados de este estudio pusieron de manifiesto que la frecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea está entre el 1,6 % (0,8-2,3) [9] y el 57,3 % (45,5-69,2) [11]. Los estudios incluidos reflejan procedimientos realizados en todas las áreas de los centros hospitalarios, incluidas las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), quirófano, sala de emergencias y pediatría, con las particularidades que caracterizan cada uno de estos servicios.
La frecuencia de complicaciones tan elevadas como el 57% podrían explicarse porque en su cálculo se incluyen todos los servicios donde se realizan intubación orotraqueal de urgencia, además se incluyen como complicaciones la autoextubación con una frecuencia que alcanza el 21%, fuga del manguito con falla en el sello 19%, Sinusitis 4%, necrosis nasal alar 4%, intubación del bronquio principal derecho 3% y lesión faríngea, sangrado, lesión de la mucosa oral, edema supraglótico grave, parálisis de las cuerdas vocales y granuloma traqueal en el 1% [11]. Por otro lado, prevalencias tan bajas como 1,6% [9] se presentaron en poblaciones de pacientes programados para procedimientos quirúrgicos electivos, con vía aérea difícil anticipada, para intubación despiertos con fibroscopio flexible, ello implica que las condiciones en las que se está realizando el procedimiento son controladas y tiene un plan de trabajo preestablecido por un anestesiólogo; situación que contrasta con lo que ocurre con el paciente críticamente enfermo que requiere atención urgente.
La alta heterogeneidad hallada en la frecuencia de complicaciones puede estar relacionada con diferencias metodológicas de los estudios, comorbilidades, el tiempo de seguimiento y la localización geográfica de las investigaciones. Adicionalmente, es importante resaltar que las fallas en la intubación orotraqueal, así como sus consecuencias, están fuertemente influenciadas por la experiencia del operador [10] no obstante, esta información no fue incluida en la mayoría de los estudios objeto de esta revisión. En este sentido, se sugiere que en el diseño de estudios posteriores se tenga en cuenta esta variable.
Un hallazgo importante fue la falta de estudios en Latinoamérica en comparación con otras zonas geográficas como Norteamérica y Europa, las cuales lideran la divulgación de la información relacionada con eventos adversos y complicaciones asociadas al manejo de la vía aérea. Estados Unidos aporta el 50% de la información, lo que sugiere la necesidad de crear un sistema de registro epidemiológico en los diferentes centros hospitalarios, el cual ofrezca la posibilidad de disponer de esa información para la elaboración de un diagnóstico de la situación a nivel regional con estadísticas precisas de frecuencia, que soporten la formulación de estrategias y guías de práctica clínica encaminadas a disminuir desenlaces desfavorables y garantizar la seguridad del paciente.
La complicación observada con más frecuencia en los pacientes intubados fue la hipoxia, seguida de intubación esofágica, hipotensión y aspiración pulmonar. Este hallazgo coincide con otros estudios realizados, y la gran mayoría de ellos [7,10] concluyen que el recurso humano adecuado y el entrenamiento en manejo de la vía aérea juegan un papel importante en el pronóstico del paciente principalmente en el escenario emergente como el de UCI [18] o urgencias [25].
Las muertes relacionadas con el procedimiento solo fueron reportadas en 3 de los 14 estudios incluidos, y la prevalencia estuvo entre 0,04% [20] y 2,8% [30]. Es importante mencionar que estos casos se asociaron al no uso de relajantes neuromusculares que se relacionó con un aumento de intentos para intubación [12], broncoaspiración, y la experticia del personal médico (no supervisión por un anestesiólogo) [30]. Estos hallazgos sugieren que la intubación de secuencia rápida (uso de relajantes neuromusculares) se relaciona con la disminución de complicaciones y eventos adversos. La importancia de la implementación de entrenamiento adecuado del personal médico y conformación de equipos multidisciplinarios en el manejo de la vía aérea [25], así como el conocimiento pleno de la farmacología de los medicamentos (sedantes y relajantes neuro musculares) de uso frecuente en este contexto [12] disminuyen de forma significativa los desenlaces adversos de la intubación orotraqueal.
En este mismo sentido, se encontraron cinco estudios en los que fue reportado el número de intentos para la intubación, mostraron que hasta el 37% de los pacientes necesitó más de un intento para ser intubado con una asociación importante con el incremento de complicaciones severas como factores independientes [8,38,39].
Con respecto a la población pediátrica (incluyen neonatos) se encontró que la frecuencia global de complicaciones fue de 27,9% (26,9-28,9), mucho mayor a lo hallado en población adulta 9,4 (8,8-9,9). Es importante destacar que el porcentaje de intubación exitoso en el primer intento fue inferior al 50% y, hasta menos del 70% (incluso con el acompañamiento de un anestesiólogo, tanto en el escenario electivo como emergente) [4], es decir, que la dificultad en la intubación en esta población es ostensiblemente más alta que en la población adulta, teniendo en cuenta que el riesgo de complicaciones en los pacientes que requirieron más de un intento para ser intubados tiene una relación similar a la de la población adulta. Otros factores que se asociaron a la complicación fueron un peso menor a 10 kg y la distancia tiromentoniana corta al examen físico.
En los pacientes de poblaciones específicas (politrauma, paciente obeso, paciente critico), se hallaron nueve estudios, con 3385 intubaciones endotraqueales. La frecuencia de complicaciones en estas poblaciones fue casi el doble (16,2%) comparada con adultos de población general (9,4%). La sospecha de una vía área difícil en contextos definidos con anticipación (pacientes obesos, pacientes programados para neurocirugía o incluso pacientes de trauma) hace indispensable la adopción de un plan de manejo que evite la morbimortalidad, haciendo énfasis en que cuando se planifica el abordaje en este tipo de pacientes es más importante asegurar la eficiencia de la oxigenación y ventilación que la misma intubación orotraqueal, sin descartar el posible acceso quirúrgico de la vía aérea [40-42].
Entre las principales limitaciones de este estudio se destaca la inclusión de estudios inglés, español o portugués, de manera que la distribución geográfica reportada puede estar condicionada por los idiomas de los reportes. De la misma manera, la heterogeneidad en las poblaciones incluidas y la falta de uniformidad en las publicaciones impidió un análisis por subgrupos que tuviese en cuenta variables como comorbilidades, experticia de quién realiza el procedimiento, uso de medicamentos, entre otros. Además, no todos los artículos reportaron la mortalidad ni el tipo de complicación registrada de manera que en el cálculo de su frecuencia el denominador es diferente.
Conclusión
Se hallaron diferencias en la frecuencia de complicaciones dependientes de la edad del paciente (pacientes pediátricos y adultos), del escenario de atención, ambientes controlados (vía aérea difícil anticipada, supervisión por un experto, cirugía electiva, uso de fibroscopio flexible) y situaciones emergentes en pacientes fisiológicamente inestables. Entre los múltiples factores involucrados en la frecuencia de complicaciones derivadas de este tipo de procedimientos, es necesario enfatizar en la experticia del operador, la disponibilidad de recursos y el uso de algoritmos de atención (tanto de admisión como de manejo) a fin de reducir las frecuencias halladas. Se requieren más estudios que permitan la individualización de variables y posterior formulación de estrategias encaminadas a mejorar el desenlace del manejo de la vía aérea en los diferentes grupos poblacionales.
23887