Case Report - (2022) Volume 18, Issue 2
Received: 16-Jan-2022, Manuscript No. IPADM-22-12329; Editor assigned: 20-Jan-2022, Pre QC No. IPADM-22-12329(PQ); Reviewed: 03-Feb-2022, QC No. IPADM-22-12329; Revised: 15-Feb-2022, Manuscript No. IPADM-22-12329(R); Published: 22-Feb-2022, DOI: 10.36648/1698-9465.22.18.1525
Presentamos el caso de una mujer de 15 años de edad, primigestante con embarazo de 39.5 semanas de gestación por ecografía del primer trimestre, sin antecedentes de importancia. Quien ingresa a centro asistencial con datos clínicos de preeclampsia severa con cifras tensionales >160/110 milímetros de mercurio (mmHg), por lo cual fue programada de manera urgente a cesárea y traslada a unidad de cuidados intermedios para monitorización hemodinámica no invasiva y administración sulfato de magnesio en infusión por cuadro descrito. En su estancia hospitalaria en unidad de cuidados intermedios, la paciente requiere manejo avanzado de la vía aérea y se continúa sedoanalgesia con infusión de propofol a 2 mg/kg/hora. En las 24 horas posteriores al inicio de la infusión, se evidenció en sonda vesical orina color verde por lo que se solicitaron paraclínicos de extensión los cuales no revelaron alteraciones. La paciente es extubada a los 7 días posteriores y se suspende la infusión con propofol. Al presentar mejoría de cuadro clínico se traslada a hospitalización en sala general, donde el color de la orina se torna a color ámbar en un periodo de 24 horas, posteriores a la suspensión de la infusión de propofol.
Intubación e inducción de secuencia rápida; Anestésicos Intravenosos; Mujeres embarazadas; Orina; Propofol (Fuente DeCS)
La orina normal tiene un color amarillo ámbar, el cual depende de sus pigmentos, tanto exógenos como endógenos como son el urocromo, porfirinas, bilirrubina y uroeritrina, junto con el volumen y la concentración de la misma [1]. Alrededor de la literatura se han descrito más de 20 coloraciones de la orina en situaciones diversas y no siempre tiene significado clínico, esto ocurre por concentraciones excesivas de pigmentos endógenos o exógenos como fármacos, colorantes alimenticios, toxinas o microbios que también influyen en dicha coloración, algunos ejemplos incluyen la coloración anaranjada en tratamientos con rifampicina, azulada cuando se utiliza azul de metileno en procedimientos diagnósticos o para tratar una metahemoglobinemia, rojiza en casos de mioglobinuria por rabdomiólisis, entre otras [2,3].
Presentamos el caso de una mujer de 15 años de edad, primigestante con embarazo de 39.5 semanas de gestación por ecografía del primer trimestre, sin antecedentes de importancia. Quien consulta a centro de primer nivel por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor pélvico tipo cólico asociado a contracciones uterinas, sin ninguna sintomatología agregada, al examen físico se evidencia taquicardia fetal motivo por el cual es remitida a centro de mayor complejidad. Al ingreso a la institución presenta datos clínicos de preeclampsia severa con cifras tensionales >160/110 mmHg, por lo cual fue programada de manera urgente a cesárea y traslada a unidad de cuidados intermedios para monitorización hemodinámica no invasiva, donde se administra bolo de Sulfato de Magnesio de 4 gramos (gr) y se deja infusión de mantenimiento a 8 gr a razón de 1 gr por hora (hr)y se administran antihipertensivos tipo Nifedipino 30 miligramos (mg)/8 hr y Enalapril 20 mg/12 hr. Posteriormente, la paciente presenta episodio convulsivo controlado con éxito con benzodiacepinas tipo Midazolam 5 mg dosis única. Reporta paraclínicos de ingreso con Hemoglobina (Hb) 12,4 gr/dL, Hematocrito (Htc) 32,4%, Leucocitos (Leu) 9.000 103/mm3, Neutrófilos (Neu) 77%, Linfocitos (Lin) 21%, Plaquetas (Plt) 273.000 103/mm3, Lactato Deshidrogenasa (LDH) 474,7 Unidades por litro (U/L), Alanino aminotransferasa (ALT) 10,53 U/L, Aspartato aminotransferasa (AST) 10,53 U/L, Ácido úrico 5,26 miligramos por decilitro (mg/dL), Nitrógeno ureico (Bun) 7,92 mg/dL, Tiempo de protrombina (TP) 14,5 segundos, Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 12,9 segundos, Bilirrubina total (BT) 0,77 mg/dL, Bilirrubina indirecta (BI) 0,46 mg/dL, Bilirrubina directa (BD) 0,31 mg/dL proteínas en orina en 24 horas 474 mg/ dL. Durante su estancia y evolución clínica, se suspende sulfato de magnesio por hiporreflexia y por episodios de intranquilidad se adiciona trazodona 50 mg. Sin embargo, 72 horas después presentó estatus epiléptico asociado a crisis hipertensiva, por lo que decidió administrar segunda dosis de Midazolam 5 mg y Fenitoína 125 mg/8 hr por lo que se pudo yugular la crisis exitosamente. Además, por cifras tensiones >160/110 mmHg, se administra infusión con betabloqueadores tipo Labetalol 40 mg en bolo y seguir esquema con 20 mg adicionales cada 20 minutos. Posteriormente, presenta deterioro en su estado de consciencia y se indica manejo avanzado de la vía aérea, se premédicó por vía intravenosa con Fentanilo 100mcg intravenoso (IV), se realiza inducción con Midazolam 5 mg IV y bloqueo neuromuscular con rocuronio 50 mg IV, se inicia ventilación mecánica invasiva en modo controlado, se continúa sedoanalgesia con Propofol a 2 mg/kg/hora, se administra Manitol dosis de 150 mg en bolo y 60 mg/6hr, como protector neuronal y posteriormente colocación de catéter venoso central subclavio derecho. Después de 24 horas de infusión continua de propofol, se evidenció en sonda vesical orina color verde (Figura 1A y 1B). Por lo que se solicitaron paraclínicos de extensión.
Los paraclínicos de control, evidenciaron: Hb 9,0 gr/dL, Htc 27,3%, Leu 7.000 103/mm3, Neu 74.8%, Lin 22,8%, Plt 212.000 103/mm3,Creatinina 0,75 Bun 4,9 mg/dL Na 144 miliequivalentes por litro (mEq/L), K 3,2 mEq/L, Cl 112 mEq/L, BT: 0,61 mg/dL, BD 0,39 mg/dL, BI 0,22 mg/dL, AST 21,63 U/L, ALT 12,32 U/L, Albúmina (ALB) 2,47 g/L. Gasometría arterial con: Ph 7,37 PCO2 46,7 PO2 118 HCO3 26,4 SPO2 98% LAC 0,50 PAFI 392. Morfología celular: Serie roja: hipocromía moderada, anisocitosis ligera, microcitos + poiquilocitosis ligera, equinocitos +, serie blanca: normales en cantidad, neutrófilos: 78 %, linfocitos: 19%, monocitos: 2%, eosinófilos: 1%, serie plaquetaria: normales en cantidad, recuento manual de plaquetas: 200.000. El uroanálisis reveló al examen macroscópico: color gris, aspecto turbio, pH de 5,5 densidad 1020, proteinas: negativo, glucosa: negativo, sangre: negativo, urobilinogeno: negativo, nitritos: negativos, cuerpos cetónicos: negativos, bilirrubinas: negativas. a examen microscopico: Leucocitos: 2-4 por campo, Bacterias: escasas, Hematíes: 2-4 por campo, Células epiteliales: 0-2 por campo, Cristales: ausentes, cilindros: ausentes, Moco: Ausente. Al día 7 de ingreso se suspendió la infusión de propofol y se extuba al paciente, sin complicaciones. Al presentar mejoría de cuadro clínico se traslada a sala de hospitalización general, donde el color de la orina se torna a tonalidad ámbar en un periodo de 24 horas posterior a la suspensión de infusión de propofol (Figura 2); posteriormente se da egreso hospitalario.
Figura 1A y 1B. Coloración verdosa posterior a infusión intravenosa con Propofol.
Figura 2. Coloración verdosa posterior a infusión intravenosa con Propofol.
| Medicamentos | Patológicas | Alimentos y Colorantes |
|---|---|---|
| -Amitriptilina | -Biliverdina (ictericia obstructiva) | -Enjuagues bucales |
| -Azul de metileno | -Mutación del gen de la biliverdina reductasa | -Mentas |
| -Cimetidina | -Enfermedad de Hartnup | -Sustancias colorantes: |
| -Fenilbutazona | -Indicanuria | -Ácido carbólico (fenol) |
| -Flutamida | -Infección urinaria por Pseudomonas | -Indigo azul |
| -Indometacina | -Síndrome del pañal azul | -Indigo carmín |
| -Metocarbamol | -Fístula enterovesical | -Resorcinol |
| -Mitoxantrona | -Síndrome de aspiración de meconio en recién nacidos | -Clorofila |
| -Prometazina | ||
| -Propofol -Triamtereno |
Tabla 1. Causas de coloración de orina verde. Adaptado de: referencia [7].
La pigmentación verde de la orina es de etiología variable (Tabla 1). En este caso se atribuyó a la infusión de propofol, un hipnótico-sedante que se emplea frecuentemente en la inducción, mantenimiento de la anestesia general y en la sedación para procedimientos quirúrgicos; frecuentemente usado en unidad de cuidados intensivos. El propofol cuenta con efectos neuroprotectores al disminuir la demanda de oxígeno cerebral, potenciar la tolerancia a la hipoxia e inhibir la excitotoxicidad mediada por el glutamato, es un compuesto químico (2,6 diisopropilfenol) del grupo de los alquilfenoles, está compuesto en un 10% por aceite de soja, 1.2% fosfolípido de huevo purificado (emulsivo), 2.25% glicerol, hidróxido de sodio, acido etilenodiaminotetracetico (EDTA- bacteriostático) [4]. Cuenta con una vida media bifásica inicial de 40 minutos y una terminal de 7 horas, el 95 % al 99 % de la molécula se une a las proteínas plasmáticas y se metaboliza en el 30 al 40% en el hígado por medio de oxidación y conjugación, sus metabólicos son inactivos a través de la CYP2B6-CYP2C9, entre los que se destacan el 1,4 diisopropilquinol, el propofol 1 glucuronido, quinol 1 glucuronido y quinol 4 glucuronido, el resto del fármaco se metaboliza por vía renal (30%) y pulmonar (20-30%) por metabolismo de primer paso donde se sintetiza el 2.6 diisopropil 1.4 quinol, el 0,3 % de la dosis administrada se excreta sin cambios por la orina y heces [5,6]. Esta decoloración aparece cuando se supera la eliminación de propofol por vía hepática y se produce una eliminación extrahepática, hasta la fecha la cantidad de reporte de casos publicados no son lo suficiente para establecer datos epidemiológicos sobre el evento, por consiguiente se desconoce la incidencia exacta de este fenómeno, aunque Blakey et al lo describieron en menos del 1% de los casos [7]. El propofol también brinda actividad selectiva como agente terapéutico en coma en estado epiléptico refractario, de uso muy frecuente. No obstante, es muy infrecuente su asociación en pacientes con status epiléptico con infusión de propofol y coloración de orina verde, como lo describen Lee, Da Eun et al en su reporte de casos [6].
La dosis y el periodo administrado de propofol no se ha visto vinculada con una mayor aparición de orina verde en los pacientes, en vista de que se han publicado casos tanto con dosis únicas, como con infusiones a corto y largo plazo del fármaco. Lee, et al publicaron tres casos donde el primero se administró 2350 mg de propofol, en el segundo 4720 mg y 2720 mg en el tercero y todos presentaron orina de color verde [8]. Por su parte Tan, et al informaron que incluso una inyección con 100 mg de propofol, podría causar una decoloración verde de la orina en la hora posterior a la administración del medicamento [9]. Con respecto al período de administración Blakey y Hixson-Wallace, et al presentaron un caso en que la decoloración se desarrolló después de 3 días de infusión [7]. Todos los casos registrados en la literatura fueron de carácter transitorio, debido a que, al ser metabolitos son sustancias biológicamente inactivas, por lo que no son ni neurotóxicos ni hepatotóxicos por lo tanto es un fenómeno benigno y completamente reversible al suspender la medicación [10].
La orina de color verde es un hallazgo poco común. Si bien en su mayoría es de etiología benigna, es importante realizar un uroanálisis e identificar la causa posible, hacer diagnósticos diferenciales, teniendo en cuenta etiología infecciosa, medicamentosa, exposicional y sistémica según la historia clínica, presentación y examen físico. El tratamiento de la afección subyacente conduce a la resolución, como ocurrió en el caso planteado que después de retirar la infusión de propofol desaparece la coloración de manera gradual, el conocimiento de este efecto secundario reduciría preocupaciones, confusiones y pruebas de laboratorio innecesarias.
Ninguno.
Declaramos que no hemos recibido ningún financiamiento para escribir el presente artículo.
Declaramos que no tenemos ningún conflicto de interés relacionado con el contenido del presente artículo.
Indexed at, Google Scholar, Cross Ref
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Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist.
