Research Article - (2017) Volume 13, Issue 4
Alejandro Erazo Coello*, Jenny Carolina Carrasco, Oswal Dario Gonzales, Lizzie Figueroa Turcios, Heydrich José Domínguez Durón, Denis Argüello Mejía, Juan José Molina Cruz, Ricardo Gutiérrez Carcamo, Nelson Alexis Barahona Garcia and Mariza Nadienka Cruz Aguilar
Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Honduras
Fecha de recepción: January 31, 2017, Fecha de aceptación: November 29, 2017, Fecha de publicación: December 05, 2017
Introduction: Fournier gangrene is a fulminating and progressive necrotizing
fasciitis of microbial origin that affects the perianal, perineal, genital and abdominal
regions and is associated with some chronic diseases.
Objective: To carry out a case-by-case review of nine cases of pathology filed at
the Hospital Escuela Universitaria in the last four years.
Methodology: Retrospective Descriptive Study, carried out at the University School
Hospital, in the period of 2012-2016, by reviewing clinical records, taking only 15
cases out of 15, excluding six due to lack of information. A basic stratified survey is
used, performing the analysis through a group discussion, helping Microsoft Word
to shape the boxes.
Results: All male patients, mean age 41.5 years; With a minimum age of 20 years
and maximum of 60 years. The predominant pathologies respond; Diabetes mellitus
type 2, 3 (33.3%); Arterial Hypertension 3 (33.3%); Chronic Alcoholism 1 (11.1%);
Chronic Renal Insufficiency (1). Pharmacological treatment in the administration
of Ranitidine, Tramadol, Metronidazole, Metroclopramide, Piperacillin Sodium.
Surgical management included debridement of necrotic tissues and digestive,
urological, or both. The number of debridement interventions is only required one
(1) in the total of patients attended. The procedures of derivation corresponded to
the colostomy 4, cystotomy 3. A single patient with the use of the lungs to undergo
the extensive areas of debridement were subjected to surgical reconstruction.
The most frequent isolated germ was Escherichia coli (2 cases) followed by Staphylococus aereus and Pseudomonas aeruginosa. The average stay was 28
days. In our series there was a cure of 100% of the patients and there was no
death.
Conclusions: It can be analyzed that Diabetes Mellitus plays a significant role as a
predisposing pathology to develop this disease.
Keywords
Fascitis; Necrotizing; Diabetes mellitus; Honduras; Gangrene; Epidemiology
Introduction
La gangrena de Fournier (FG, por sus siglas en ingles) es una entidad de etiología poli microbiana, progresiva y potencialmente fatal que afecta los tejidos subcutáneos y la piel de la región del periné y los genitales masculinos. Pese a ser una condición relativamente poco frecuente, tiene una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100.000 hombres [1].
Las manifestaciones clínicas comienzan aproximadamente en una semana después de iniciado el evento, las siguientes 24 a 48 horas se acompañan de eritema y decoloración púrpura [2]. La infección se caracteriza porque aparece en la zona perineal y se extiende rápidamente hacia la zona genital, perineal y perianal [3].
Hoy en día se ha profundizado mucho en el conocimiento de este síndrome, sus hechos patológicos están bien definidos y las puertas de entrada de los microorganismos son conocidas, para ser los gérmenes más hallados los aerobios [4].
En la literatura internacional la clasificación de la flora bacteriana en pacientes diagnosticados con gangrena de fournier son: (aerobia y anaerobia) el germen predominante es la Escherichia coli. Otras bacterias comúnmente encontradas son enterococos, estafilococos, estreptococos, Bacteroides fragilis y Pseudomona aeruginosa [5].
Frecuentemente los pacientes en los que se desarrolla la gangrena de Fournier tienen alguna enfermedad asociada o algún proceso que comprometa su inmunidad, que ayuda al desarrollo y progreso de esta grave infección bacteriana [6].
Algunas enfermedades se encuentran asociadas, como ser; la diabetes mellitus: que puede alcanzar hasta el 60% de los casos. Por otra parte, la edad avanzada; la hospitalización por un periodo largo; el carcinoma y el alcohol, estos son algunos factores predisponentes asociados a la patología [7].
El aumento de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en el país denota una alarma en la salud pública siendo actualmente una epidemia no controlada, traspolandolo a la problemática de la FG, adquiere una relevancia de gran impacto; puesto que este denota uno de los primeros factores de riesgo en la adquisición d este padecimiento.
La mortalidad de esta entidad se mantiene alta, a pesar de los avances en servicios de atención médica para los pacientes FG, la tasa de mortalidad reportada oscila entre el 4% y el 80% [8].
La importancia de este estudio radica en identificar la posible existencia de los factores de riesgo asociados a la gangrena de fournier, lo cual podrá generar un mejor control sobre la población que este propensa a contraer la infección poli microbiana, ya que es una enfermedad poco frecuente que afecta, fundamentalmente a hombres con factores que los predisponen a ella hasta en un 95% de los casos.
Metodología
Estudio de tipo Retrospectivo descriptivo, realizado en el Hospital Escuela Universitario, en el periodo de 2012-2016, por medio de la revisión de expedientes clínicos, tomando de 15 casos solamente nueve, excluyendo seis por su falta de información. Se utilizo una encuesta estratificada básica, realizando el análisis por medio de una discusión grupal, ayudándose de Microsoft Word para plasmar los recuadros.
Se incluyeron todos aquellos pacientes atendidos en el servicio de urología con diagnostico confirmado con GF, y que además contaran con la mayoría de edad. Excluyendo a aquellos expedientes que de alguna manera se consideraron faltos de información como para que el registro logre aportar de manera significativa al estudio.
Dentro de las consideraciones éticas, primeramente se tomo en cuenta la autorización del depto. de estadística para obtener los números de expedientes, con ello se llevo una nota enviada a la dirección de dicho departamento el cual aporto los expedientes para que estos fuesen revisados por el equipo. No se detallan nombres, ni otro dato de los pacientes que pueda conllevar un riesgo para la integridad física, social o psicológica del paciente en su historia clínica. Este equipo de investigadores esta certificado en ética y buenas prácticas clínicas del CITI Program de la Universidad de Miami.
Resultados
Durante el periodo en estudio se identificaron nueve pacientes diagnosticados con Gangrena de Fournier en el servicio de Urología del Hospital Escuela Universitario, todos los pacientes del sexo masculino, tenían edad media de 41,5 años; el más joven tenía 20 años y el mayor 60 años. Las Patologías asociadas correspondieron a Diabetes mellitus tipo 2 (3); Hipertensión Arterial (3); Alcoholismo Crónico (1) e Insuficiencia Renal Crónica (1) (Tabla 1).
| Caso | Edad | Sexo | Ocupacion | Procedencia |
|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 20 | Hombre | Sin Ocupación | Olancho |
| Caso 2 | 28 | Hombre | Agricultor | La Paz |
| Caso 3 | 34 | Hombre | Sin Ocupación | El Paraíso |
| Caso 4 | 34 | Hombre | Sin Ocupación | Comayagua |
| Caso 5 | 38 | Hombre | Sin Ocupación | Francisco Morazán |
| Caso 6 | 46 | Hombre | Taxista | Atlántida |
| Caso 7 | 56 | Hombre | Empresa Privada | La Paz |
| Caso 8 | 58 | Hombre | Sin Ocupación | Francisco Morazán |
| Caso 9 | 60 | Hombre | Negocio Propio | Francisco Morazán |
| Edad Media 41,5 años, con una mínima de 20 años y una máxima de 60 años, con una mediana de 38 años, convergencia de sexo; en su totalidad masculino, de ocupación predominante sin consignar, y con procedencia diversa de la zona media geográfica del país, con incidencia de tres casos en el Distrito Central. | ||||
Tabla 1 Distribución de las características sociodemográficas (n=9).
Los antibióticos utilizados para el tratamiento fueron: Ranitidina, Tramadol, Metronidazol, Metoclopramida, Tazocin. El procedimiento quirúrgico comprendió desbridamiento de tejidos necróticos y derivaciones digestivas, urológicas o ambas. El número de intervenciones por desbridamiento solo se requiero una en el total de los pacientes atendidos. Los procederes de derivación correspondieron a: colostomía (4) y cistotomía (3). Fueron sometidos a reconstrucción quirúrgica un (1) solo paciente con el uso de injertos de piel para cubrir las amplias zonas de desbridamiento (Tabla 2).
| Caso | Tratamiento quirurgico | Tratamiento farmacologico |
|---|---|---|
| Caso 1 | Desbridamiento, Cistostomía y Colostomía | Ceftriaxona, Gentamicina, Metronidazol, Dimenhidrinato, Tramadol |
| Caso 2 | Desbridamiento | Ranitidina, Tramadol, Diclofenac, Metronidazol, Metoclopramida |
| Caso 3 | Sin intervención quirúrgica | Tazocin, Metronidazol, Diclofenaco, Ranitidina |
| Caso 4 | Desbridamiento, Cistostomía | Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol, Diclofenaco, Metoclopramida |
| Caso 5 | Desbridamiento, Cistostomía y Colostomía | Tazocin, Metoclopramida, Ranitidina, Diclofenac, Insulina Cristalina |
| Caso 6 | Sin intervención quirúrgica | Heparina, Cilostozol, Carbamazepina, Enalapril, Ciprofloxacina |
| Caso 7 | Desbridamiento, Cistostomía, Colostomía, Recolocación de Injerto | Ampicilina, Clindamicina, Gentamicina, Metronidazol, Tramadol, Solución Salina |
| Caso 8 | Desbridamiento | Diclofenaco. Ranitidina, Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol |
| Caso 9 | Desbridamiento, Colostomía, Cistotomía, Drenaje de absceso escrotal | Metronidazol, Tazocin, Tramadol, Furosemida. |
| Del tratamiento quirúrgico de elección se encuentra el Desbridamiento en 7 de los 9 casos, las Cistostomias y Colostomias se presentaron como intervenciones acompañantes, presentándose en 5 de los 9 casos, 2 pacientes no recibieron este tipo de intervención y casos aislados presentan recolocación de injetos y drenajes de absceso escrotal. Por otra parte el tratamiento farmacológico es de mucha convergencia entre cada uno de los casos, entre ellos se encuentran antibióticos y analgésicos, como ser la Ceftriaxona, la Gentamicina, el Tazocin, la Ampicilina, también el Tramadol, el Diclofenac. Otros acompañantes como protectores gástricos como ser la Gentamicina, y la Furosemida que constituye un diurético. | ||
Tabla 2 Distribucion del tipo de intervención clínica recibida por los pacientes en el centro asistencial (n=9).
El germen más frecuenté aislado fue Escherichia coli (2 casos) seguido de Staphylococus aureus y Pseudomona aeruginosa. La estancia media intrahospitalaria fue de 28 días, En la serie hubo una curación del 100% de los pacientes y no hubo ningún fallecimiento (Tabla 3).
| Caso | Antecedentes Patológicos Personales | Antecedentes Patológicos Familiares |
|---|---|---|
| Caso 1 | Alcoholismo | Ninguno |
| Caso 2 | Ninguno | Ninguno |
| Caso 3 | Diabetes Mellitus 2, Hipertensión Arterial, Paraplejia | Ninguno |
| Caso 4 | Esquizofrenia Simple, Fimosis | Ninguno |
| Caso 5 | Diabetes Mellitus tipo 2 | Ninguno |
| Caso 6 | Diabetes Mellitus 2, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica | Ninguno |
| Caso 7 | Ninguno | Ninguno |
| Caso 8 | Afasia Congénita | Ninguno |
| Caso 9 | Hipertensión Arterial | Ninguno |
| De acuerdo a los antecedentes presentados, en la categoría personales se encuentra con mayor frecuencia la DM2 (3) acompañada de la HTA (3), en menor cantidad se encuentra la IRC (1), la Esquizofrenia Simple acompañada de Fimosis, también una Afasia Congénita (1) y paraplejia (1), de los antecedentes familiares no se encontró ninguno enmarcado en los expedientes clínicos. | ||
Tabla 3 Distribucion de los Antecedentes patológicos personales y familiares de los pacientes reportados en los expedientes (n=9).
Discusión
La gangrena de Fournier (GF) se reconoce como una fascitis necrotizante que compromete el periné masculino y los genitales, e incluye también mujeres, y en el 95 % de los casos puede identificarse su etiología. Su pronóstico depende del reconocimiento y tratamiento temprano, así como del aislamiento oportuno de los gérmenes causales con vistas a utilizar una terapéutica antimicrobiana apropiada [9].
La literatura señala que la enfermedad es más frecuente en el género masculino 90%, a semejanza del estudio realizado en Chile donde la prevalencia fue mayor en hombres, con una relación de 10:18, otro estudio realizado en México indica que, el género más afectado fue el masculino con 96%9, en los hallazgos presentados en este manuscrito; el 100% refiere ser del sexo masculino.
Se ha identificado que el grupo etario más afectado por Gangrena de Fournier, corresponde al rango de 46 a 56 años, a diferencia de un estudio realizado en Guatemala donde la edad promedio fue 65,5 años, la edad media en que reflejan los casos de este estudio: fue de 41,5 años, con una mínima de 20 años y una máxima de 60 años, pero similar a un estudio realizado en Chile donde la edad promedio de presentación fue 40 años [10].
Por otra parte, la GF es una urgencia quirúrgica, Estudios previos han demostrado que el retraso en el primer desbridamiento de una infección del tejido necrótico empeora el resultado [11], en nuestro estudio; el procedimiento quirúrgico de elección, comprendió desbridamiento de tejidos necróticos y derivaciones digestivas, urológicas o ambas. El número de intervenciones por desbridamiento solo se requiero una en el total de los pacientes atendidos.
Otro punto importante a destacar, es que todos los pacientes recibieron cobertura antibiótica con Ceftriaxona y Metronidazol, con el fin de cubrir bacterias Gram positivos, negativos y anaerobios, según Wong Arocha, en su estudio señala a la terapia con antibióticos de uso de triple cura, con: a) cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos para combatir aerobios gram-negativos; b) penicilina benzatínica o amoxacilina para especies de Estreptococo; y c) metronidazol o la clindamicina contra microorganismos anaeróbios [12].
En la actualidad se considera la gangrena de Fournier como una infección polimicrobiana, donde los organismos responsables son, tal vez, de baja virulencia pero presentan una acción sinérgica de producción de enzimas que promueven la rápida multiplicación y expansión de la enfermedad [13].
En el estudio realizado en Hospital Universitario en Curitiba, Brasil. Se obtuvo el resultado del cultivo en 27 pacientes, y el agente etiológico más frecuente fue Escherichi Coli (26%), seguido de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Calcoaceticus baumanii y Staphylococcus aureus (11% cada uno) [14] en relación a nuestro estudio donde se obtuvo que el germen más frecuenté aislado fue Escherichia coli (2 casos) seguido de Staphylococus aureus y Pseudomona aeruginosa.
Los organismos aeróbicos se encuentran en el 10% de los casos, los anaeróbicos en 20, y el 70 % está constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia). Un único organismo se aísla en menos del 10%, y en el 90% se encuentran entre 3 y 5 microorganismos [15].
A colación llega el tema del desarrollo de esta patología, en donde están implicados una serie de factores predisponentes siendo la diabetes mellitus la enfermedad comórbida más frecuentemente identificada. Hay otros factores asociados como son la obesidad, edad, fallo renal, inmunosupresión, cirrosis, enfermedad maligna y comportamientos de alto riesgo como el alcoholismo crónico que según algunas series se presenta en el 25 al 50% de los casos [13].
En un estudio realizado en la Habana, Cuba; señala que los factores causales asociados como predisponentes se encontraba la diabetes mellitus en 2 pacientes para el 40%, 2 con hemorroides para el 40% y 1 con uropatía obstructiva baja, para el 20% [16]. En nuestra serie encontramos con mayor frecuencia la DM2 (3) acompañada de la HTA (3), en menor cantidad se encuentra la IRC (1), la Esquizofrenia Simple acompañada de Fimosis, también una Afasia Congénita (1) y paraplejia (1). Si apreciamos por los datos estadísticos recogidos observamos que es una enfermedad rara, pero al revisar la literatura médica internacional vemos que ésta ha aumentado su frecuencia en los reportes de caso.
La tasa de mortalidad puede llegar al 88% a pesar de este tratamiento agresivo, enfermedades imnunosupresivas como la DM con daño vascular, el consumo crónico de alcohol, infección por VIH, trastornos cardíacos, lupus eritematoso sistémico, la insuficiencia renal y el trauma pueden ser considerados como factores predisponentes. La tasa de mortalidad de gangrena de fournier es alta, y el rango es entre el 20% y el 50% a pesar de los recientes acontecimientos [17]. En nuestra serie no hubo ningún caso de fallecimiento, suponemos que por la ausencia de factores de riesgo, la edad relativamente joven y, por supuesto, el correcto tratamiento antibiótico y quirúrgico [18].
Conclusiones
La GF es una enfermedad que aun no posee un auge frecuencial alto, sin embargo se suscitan casos que colocan en riesgo la vida de los afectados. La tasa de mortalidad por GF en este centro asistencial se da en un 0%, afectando al género masculino y en sus etapas de longevidad con patologías asociadas, esto que puede derivar a generar otras líneas de investigación.
Agradecimientos
Agradecemos al departamento de estadística y archivo por permitir un fácil y eficiente acceso a los expedientes clínicos evaluados en este estudio por medio del Licenciado Juan Carlos Ponce, Jefe de Gestión de Paciente.
Conflictos de interés
Los autores de este articulo declaran no tener conflictos de interés.
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