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Keywords

Diabetic foot; Diabetic foot ulcer; Bacterial infection

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT) prioritarias identificadas por la organización mundial de la salud (OMS), se encuentra a nivel de crisis y sigue en aumento. Cada siete segundos, alguien muere por diabetes, lo cual significa que se producen cuatro millones de muertes en el mundo cada año [1]. En Honduras en el 2015 según la Federación Internacional de Diabetes la prevalencia de la diabetes en adultos (20-79 años) es de 7,4% [2] lo cual constituye un problema en la salud pública.

Según la (OMS) el concepto de pie diabético comprende la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad, daño articular, dermatológico y de tejidos blandos [3]. La incidencia anual de úlceras en el pie es de 1% a 4,1% y su prevalencia alcanza 4,0%-10,0%; entre el 14,0%-24,0% de los pacientes con úlcera en pie requerirán una amputación [4]. Las complicaciones vasculares representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, y originan una disminución de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social [5].

El 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena [6]. Dentro de los microorganismos que producen las infecciones del pie diabético proceden de la flora cutánea e intestinal del propio paciente. La etiología varía según el tipo de infección y determinadas situaciones del paciente (tratamiento antibiótico, manipulación u hospitalización previos). En las infecciones agudas superficiales y leves sin amenaza para el miembro, como la celulitis y la erisipela, predominan S. aureus y los estreptococos hemolíticos beta (especialmente del grupo B, pero también los de los grupos A, C y G), mientras que las que afectan a estructuras más profundas (tejido celular subcutáneo o músculo) y son más graves, con peligro para la extremidad o para la vida, suelen ser polimicrobianas con participación de cocos Gram positivos (S. aureus y estreptococos), enterobacterias y anaerobios (Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp.) [7]. Las bacterias anaerobias son usualmente parte de infecciones mixtas en pacientes con isquemia o gangrena. En pacientes previamente hospitalizados o con terapia antibiótica previa el patógeno más común es el S. aureus meticilino resistente (MRSA), aunque también puede encontrarse en ausencia de factores de riesgo debido al aumento de la prevalencia de este microorganismo en la comunidad [8].

El tratamiento para el pie diabético es complejo. Este se iniciará en forma empírica teniendo en cuenta el tipo de lesión. La duración del tratamiento sugerida es de 1 a 2 semanas para las infecciones leves, superficiales, y hasta 2 a 4 semanas para la mayoría de las infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos (ICPTB) [9]. Un régimen empírico debe incluir siempre virtualmente un antibiótico activo frente a cepas aisladas no resistentes de estafilococos y estreptococos. La terapia combinada puede ser apropiada para probables (o comprobadas) infecciones causada por más de un organismo, cuando el patógeno tiene un alto potencial para desarrollar resistencia (por ejemplo,Pseudomonas) o cuando se seleccione un agente (por ejemplo Rifampicina) al que puede desarrollar rápidamente resistencia cuando se utiliza solo [10].

Motivo por el cual, el tratamiento y manejo de la infección para ulceras en pie diabético debe de realizarse por un equipo multidisciplinario; proporcionar el tratamiento antibiótico adecuado, concientizar a los pacientes al apego al tratamiento y evitar la automedicación, disminuyendo así las complicaciones, costos económicos y hospitalizaciones que se genera, por lo consiguiente esta investigación planteo, determinar cuáles son los microorganismos más frecuentes en infecciones de las úlceras del pie diabético y Diabetes Mellitus Tipo 2, en pacientes que asisten al INADI.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo para determinar cuáles son los microorganismos más frecuentes en las infecciones de las úlceras del pie diabético y Diabetes Mellitus Tipo 2, en pacientes que asisten al INADI, Enero 2013-Diciembre 2015.

Nuestra población de estudio fueron 52 expedientes clínicos los cuales presentaban diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, úlcera de pie diabético en cualquier estadio, poseer cultivo de lesión y antibiograma; lo cual representa el universo del estudio.

Por consiguiente se analizaron todos estos expedientes; mediante el uso de instrumento (elaborado por los investigadores) con previa autorización del personal del INADI. Se estudiaron las siguientes variables: edad (años), Género, procedencia, Clasificación de la lesión según Wagner, Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica(SIRS), Cultivo, Germen Aislado, Reporte del Antibiograma, Terapia Antibiótica Administrada y Evolución Clínica.

Plan De Análisis

Se realizó la tabulación de datos estadísticos en una base de datos en el programa Epi Info en su versión v.7,2 para Windows. Se elaboró pruebas estadísticas de frecuencia, porcentajes y cálculo de la media.

Resultados

Características sociodemográficas

Se evaluaron 52 expedientes clínicos de pacientes con diferentes grados de pie diabético. La edad más frecuente oscilo entre los 50-59 años 25(48,1%) con un promedio de 57 años, el género más frecuente fue el masculino 33(63.5%) en comparación al género femenino 19(36,5%), se encontró que la mayoría de los pacientes procedían del área urbana 39(75,0%) de los cuales 21(40,4%) eran empleados.

Características clínicas

El grado III según clasificación Wagner de pie diabético fue más frecuente, con 24(46,2%), predominando en el género masculino 18(34,7%). Durante el ingreso el 13(26,0%) presento SIRS. Con respecto a la condición de egreso el 35(67,3%) fue favorable, el 9(17,3%) terminó en amputación y el 8(15,4%) rechazaron la amputación y exigieron el alta médica del servicio.

De la población estudiada se encontró que 41(78,8%) de los cultivos presentaron microorganismos bacterianos, de los cuales 36(87,8%) fueron monomicrobianos, en relación al 5(12,2%) que resultaron ser polimicrobianos. En la evaluación microbiológica, de los 41 cultivos positivos; los Gram negativos fueron más frecuentes entre ellos Proteus mirabilis predominó con 10(24,4%) seguido de Klebsiella Pneumoniae 5(12,2%), Enterobacter agglomerans/Pantoea agglomerans 4(9,8%), Escherichia coli 3(7,3%), Morganella morganii 3(7,3%). Los Gram positivos; Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp manifestaron aislamientos con igual porcentajes de 1(2,4%) respectivamente. No se aislaron hongos en ninguno de los cultivos (Tabla 1).

Tabla 1: Características De Los CultivosEncontrados En Las Ulceras De Pie Diabético.

En el estudio de susceptibilidad antibiótica se encontró que Staphylococcus lugdunensis presento una sensibilidad del 100,0% para los siguientes antibióticos: Amikacina, Ciprofloxacina, Clindamicina, Ceftriaxona, Gentamicina, Oxacilina, Piperacilina Tazobactan, Trimetoprim sulfametoxazol; y resistencia en un 100,0% para Vancomicina. Staphylococcus saprophyticus mostró una sensibilidad del 100,0% para Levofloxacina, Oxacilina, Trimetoprim sulfametoxazol, Vancomicina. Y presentó una resistencia del 100,0% para Ciprofloxacina. En cuanto a las cepas de Staphylococcus aureus se observó sensibilidad 100,0% a Vancomicina y resistencia del 100,0% a Amikacina, Ciprofloxacina,Cloranfenicol, Clindamicina, Eritromicina, Oxacilina. En relación a Enterococcus spp se observó que presentaron sensibilidad del 100,0% a la Ampicilina, Acido Nalidíxico, Cefoxitin, Fosfocil, Levofloxacina, Nitrofurantoina, y el 90,5% para Imipenem, la resistencia antibiótica del 100,0% al cloranfenicol y 83,3% a la Cefalotina (Tabla 2).

Fuente: Expedientes Clínicos-INADI. El porcentaje restante para alcanzar 100% representa a los aislados con resistencia intermedia.

Tabla 2: Sensibilidad y resistenciaantibiótica de los principalesmicrorganismos gram positivosencontrados en los cultivos de lasulceras de los pacientes. N=36.

En los Gram negativos se observó que el Proteus mirabilis presentó sensibilidad del 100,0% para Imipenem, Levofloxacina, Nitrofurantoina, Piperacilina Tazobactan y del 83,3% para Amikacina, y resistencia del 100% para Cefuroxima y Trimetoprim Sulfametoxazol. K. pneumoniae mostró sensibilidad del 100,0% para Levofloxacina y el 80,0% para Ceftazidima, con resistencia del 100,0% para amoxicilina y Ac. Clavulánico, Ciprofloxacina y Meropenem. Enterobacter agglomerans/Pantoea agglomerans presentó sensibilidad del 100,0% para Amoxicilina, Ac. Clavulánico, ampicilina, ácido nalidíxico, Ciprofloxacina, Cefuroxima, Cefoxitin, Eritromicina, Fosfocil, Gentamicina, Imipenem, Levofloxacina, Norfloxacina, Trimetoprim sulfametoxazol, y 50,0% de resistencia a Meropenem. E. coli con sensibilidad del 100,0% para Amikacina, amoxicilina, ac. Clavulánico, e Imipenem, y resistencia del 100,0% para Cefalotina, y Ceftazidima. M. Morganii reportó sensibilidad del 100% para Amikacina, Cefuroxima, Gentamicina, e Imipenem y resistencia del 100,0% para Amoxicilina, Cefalotina, para Ertapenem (Tabla 3).

Fuente: ExpedientesClínicos-INADI. El porcentaje restante paraalcanzar 100% representa a los aislados con resistenciaintermedia.

Tabla 3: Sensibilidad Y Resistencia Antibiótica De Los PrincipalesMicrorganismos Gram NegativosEncontrados En Los Cultivos De Ulceras De Los Pacientes. N=36.

Durante el ingreso intrahospitalario la mayoría de los pacientes fueron tratados con multiterapia antibiótica 49(94,2%), Siendo los siguientes medicamentos los más utilizados: Ceftriaxona 53,8%, Clindamicina 36,5%, Amikacina 28,8%, Gentamicina 25,0%, y Ceftazidima 19,2%. Al egreso el 63,5% no se le indico cobertura antibiótica sin embargo Ciprofloxacina y amoxicilina/ ácido clavulánico fueron los más indicados al momento del alta médica con 13,5% y 11,5% respectivamente (Tabla 4).

Fuente: Expedientes Clínicos-INADI

Tabla 4: TratamientoUtilizado Al Ingreso Y Al Egreso De Los Pacientes Para El Manejo De Las Ulceras De Pie Diabético N=52.

Discusión

Una de las complicaciones de la diabetes es la infección de pie diabético, independientemente de edad, sexo, raza y nivel económico, siendo causa de amputación y discapacidad. En el presento estudio se estimó que la población más afectada fue el género masculino en un 63,5% cifras que coinciden con un estudio en la región de Jalisco México y Córdoba Argentina del 67,0% y 65,4% respectivamente [11,12] vale la pena señalar que en nuestro país solo se cuenta con un estudio de características similares realizado en el Hospital Escuela Universitario, Ubicado en Tegucigalpa Honduras que reporta en el sexo femenino el 51,5% con una media de 61,3% [13].

En estudios realizados en la India se observó una prevalencia de estos casos, a la edad de 46-55 años representando el 34,0% que coincide con datos encontrados en la presente investigación en el 48,1% de los casos, donde la edad oscilo entre 50-59 años [14]. En cuanto a la media fue de 57 años los resultados muestran concordancia con reportes previos que señalan en Tamaulipas una media de 64,1% y 62,49% en Distrito Federal ambas ciudades mexicanas. En estudios realizados en Hospital escuela Universitario Honduras se observó una tendencia parecida a la que refleja nuestro estudio [13,15].

Dentro de los lugares de procedencia en el estudio hondureño se encontró que la mayoría de los pacientes provienen de la región urbana en el 75,0% de los casos pero en estudios previos se observa una tendencia diferente del 50,5% de los pacientes con procedencia del área rural [13]. Se pudo apreciar que el grado III de pie diabético según la clasificación de Wagner fue el más frecuente con un 46,2% predominando en el sexo masculino con un 34,7%, estos datos difieren con un estudio realizado en el Hospital Militar de Holguín en donde el grado I y II predominaron con 25 y 28 casos respectivamente siendo el sexo femenino el más afectado [16]. Solo un 26,0% de los pacientes presento SIRS muy por debajo al estudio de Dane K. Wukich, Kimberlee B. Hobizal, Katherine Marie Raspovic et al. El cual fue de 45,4% [17].

El 67,3% de los pacientes evolucionaron favorablemente y solo un 17,3% termino en amputación, el 15,4% de los pacientes rechazo la amputación, estos datos difieren al estudio de Osvaldo Iribarren B., Gabriela Passim., Natalia Aybarm et al. Donde el 31,4% evoluciono favorablemente y 67,0% culmino en amputación y un 1,6 [18] fallecieron antes de la amputación, en este estudio no hubo rechazo a la amputación.

Se puede observar que el aislamiento de grampositivos (del genero Staphylococcus) en las muestras es menor que los gramnegativos (Proteus mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter agglomerans / Pantoea agglomerans, Entre otros), siendo de igual forma significativo el porcentaje de los cultivos que no presentaron crecimiento bacteriano a la tinción de Gram 21,2% [19]. Estudios recientes han demostrado los cultivos de pacientes diabéticos con ulceras reportan crecimiento monomicrobiano, cuyo principal micro organismo aislado fue Staphylococcus Aureus seguido de diversas especies de Streptococcus , en contraste con datos obtenidos en nuestra investigación la bacteria anaerobia Gram negativa Proteus Mirabilis resultó ser la más frecuente [15].

En el análisis de nuestro estudio los Gram positivos encontrados frecuentemente fueron: Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Aureus y Enterococcus Spp de los cuales los primeros dos no se encontró estudios de sensibilidad o resistencia en pacientes con pie diabético en la literatura nacional e internacional. En cuanto a Staphylococcus aureus se observó sensibilidad en el 100% para Vancomicina, que coincide en estudios realizados en el Hospital Arzobispo Loayza en Lima Perú y Hospital Escuela Universitario en Tegucigalpa Honduras. En este último se observó resistencia tanto para Oxacilina y Clindamicina en un 100,0% [13,20]

Observamos en cuanto a Enterococcus spp el espectro es mucho más amplio en nuestro estudio en cuanto a sensibilidad ya que en estudios realizados en Perú se observa apenas una sensibilidad en el 100,0% de los casos solo para Vancomicina. Situación que difiere totalmente en la Unidad Médica de Especialidades de la ciudad de Matamoros, Tamaulipas en México, reporta para esta bacteria una sensibilidad del 100,0% para amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, en el 85,7% de los casos para cloranfenicol, Nitrofurantoina, y en el caso de Imipenem mostro sensibilidad del 83,7%de los casos [20,21].

Para Proteus mirabilis encontramos 100,0% de sensibilidad frente a Imipenem, similar a lo reportado por Alva, et al, en el Centro de atención en Mangalore [14], mientras que para K. pneumoniae presentó sensibilidad del 100,0% para Levofloxacina y el 80,0% para Ceftazidima, situación que difiere a lo encontrado por Kannan I et al, Hospital, Chennai, India [22] donde se presenta sensibilidad del 100,0% para Ciprofloxacina, Piperacilina, Ceftoxina, Amikacina e Imipenem entre otros. Este microorganismo con resistencia del 100,0% para amoxicilina y Ac. Clavulánico, Ciprofloxacina y Meropenem, similar a los resultados encontrados en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Ecuador [23] con el 80,0% y el 60,0% de resistencia a Quinolonas y Cefalosporinas respectivamente.

En relación a Enterobacter agglomerans/Pantoea agglomerans presento sensibilidad del 100,0% para Amoxicilina, Ac. Clavulánico, Ampicilina, Acido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Cefuroxima, entre otros y 50,0% de resistencia a Meropenem, sin embargo no se encontró estudios de sensibilidad o resistencia en relación a este patógeno asociados a ulceras en pie diabético en la literatura consultada.

E. coli presento sensibilidad del 100,0% para Amikacina similar al estudio de Alva et al. [14] y resistencia del 100,0% para Cefalotina, y Ceftazidima, discrepando a lo encontrado por D.A. Martínez-Gómez et al. Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia, España [24], donde evidencio 71,0% de resistencia a Ampicilina y 29,0%para Amoxicilina/ Ac. Clavulánico y Ciprofloxacina respectivamente. M. Morganii presento sensibilidad del 100,0% para Amikacina, Cefuroxima, Gentamicina, e Imipenem resultados similares a los encontrados en Ecuador [16].

El 94,2% de los pacientes con pie diabético recibieron multiterapia antibiótica muy similar al 93,5 encontrado en el estudio de E-Doiz-Artàzcoz [25]. El esquema terapéutico utilizado en este estudio fue Ceftriaxona 58,3%, Clindamicina 36,5%, Amikacina 28,8%, Gentamicina 25,0% y Ceftazidima 19,2% comparable con la terapia reportada por Katz D, Friedman N, Ostrovski E, Ravid D, Amrami N, Avivi D et al. [26] Donde se informó el uso de cefalosporina 66,0 sin embargo difiere en Clindamicina 7,0%. Estas diferencias encontradas pueden depender de factores sociales y personales, del área geográfica habitual, así como de las resistencias que se hayan creado a la antibioterapia empírica administrada [25].

Conclusión

Las infecciones en las ulceras de Pie Diabético se caracterizaron por ser Grado III Según escala Wagner, los cuales respondieron satisfactoriamente a la terapia antibiótica administrada cuya evolución fue favorable en la mayoría de los casos. Los microorganismos más frecuentes fueron Proteus mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter agglomerans, Escherichia coli.

El diagnostico microbiológico temprano y oportuno permite determinar la etiología de la infección y así brindar un tratamiento adecuado, evitando las complicaciones a corto y largo plazo.

Conflicto de Interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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