Review Article - (2019) Volume 15, Issue 1
1Doctorado en Ciencias de la Dirección, Docente Universidad Nacional de Colombia, Grupo de investigación Méderi, Colombia
2Magíster en Nutrición Clínica, Docente Titular, Universidad Nacional de Colombia, Colombia
3Doctorado en Economía de la Salud, Docente Titular, Universidad del Rosario, Colombia
Fecha de recepción: August 23, 2018, Fecha de aceptación: January 31, 2019, Fecha de publicación: February 11, 2019
En el ámbito hospitalario es relevante realizar revisiones de literatura que permitan a los profesionales que se desempeñan en el sector salud comprender los modelos básicos de atención, planificación y sus contribuciones en la gestión de la nutrición hospitalaria. Es por ello que el presente artículo realizó una búsqueda en bases de datos Medline, Pubmed, Scielo, Ovid y Science Direct, unido a una revisión manual de modelos de gestión de la atención en nutrición clínica y posteriormente se realizó una contrastación de la literatura con la información disponible de los modelos de gestión en nutrición clínica y su correlación con la planificación en la gestión estratégica. Los aportes y la aplicación de las premisas de la escuela de la planificación han contribuido a facilitar en los modelos de nutrición clínica disponer de herramientas que son utilizadas en el ámbito de las instituciones hospitalarias para favorecer un óptimo proceso de cuidado nutricional.
Keywords
Health facility planning; Hospital administration; Health management; Nutrition processes; Enteral nutrition; Parenteral nutrition
Introducción
La planificación estratégica concebida desde el modelo clásico y su articulación con el trabajo empírico, permite comprender la importancia de la misma en los resultados organizacionales [1], desde dos enfoques, uno relacionado positivamente con el éxito y el otro, relacionado con el uso de herramientas de gestión de proyectos [2].
El proceso de planificación estratégica, permite mediante un análisis de las sinergias y relaciones entre los factores críticos de la gestión de calidad total, obtener resultados de la organización para alcanzar los objetivos propuestos en las organizaciones; una investigación realizada en 225 empresas españolas, candidatas a premios de excelencia, evidencia que las acciones y el compromiso de los líderes son efectivos en la medida que integran los procesos, con una adecuada gestión de recursos y el establecimiento de alianzas estratégicas [3].
Por consiguiente, es relevante evaluar la aplicación de la planeación estratégica, a los modelos de gestión en nutrición clínica en las instituciones de salud, en aras de generar procesos sostenibles en el tiempo y mostrar resultados exitosos, que desarrollen estrategias con el objetivo de alcanzar los resultados de calidad y financieros esperados. En la atención nutricional en clínicas y hospitales la planificación estratégica permite generar los cambios necesarios para lograr el posicionamiento competitivo e impactar a corto plazo las mejoras requeridas en los puntos críticos del modelo de nutrición clínica asistencial que pueden impactar directamente la calidad, el servicio y los costos [4].
Actualmente, la nutrición clínica es un eje transversal en la atención en salud, cuyo objetivo fundamental se orienta a ofrecer un modelo de cuidado nutricional que repercuta positivamente en la evolución clínica de los usuarios [5], teniendo en cuenta que en el entorno hospitalario la prevalencia de desnutrición en los pacientes sigue siendo elevada, influyendo desfavorablemente en su evolución clínica al asociarse con mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, incrementando a su vez los costos para la institución [6].
El objetivo de la presente investigación, fue realizar una revisión de la literatura relacionada con los estudios de la escuela de la planificación estratégica, orígenes de la escuela, retos del campo y sus aportes en la gestión de la nutrición clínica, con el fin de orientar a los profesionales que se desempeñan en el sector salud y así comprender el modelo básico de la planificación y sus premisas, desde una contrastación del modelo Steiner de planificación estratégica y los modelos de gestión en nutrición clínica encontrados en la literatura.
Materiales y Métodos
En el presente artículo se realizó una revisión de literatura. Se hizo una búsqueda en las siguientes bases de datos académicas Medline, Pubmed, Scielo, Ovid y Science Direct, a partir de los descriptores planificación de instituciones de salud, administración hospitalaria, gestión en salud, nutrición enteral y nutrición parenteral. Adicionalmente se llevó a cabo una revisión documental de modelos de gestión de la atención en nutrición clínica. En referencia a las temáticas de planificación estratégica fueron seleccionados un total de 40 artículos, de los cuales se escogieron 29 documentos, y se les realizó una revisión final, donde se identificó cómo se abordaba el tema de acuerdo con las palabras clave y el objetivo planteado, para posteriormente realizar una contrastación de la literatura con la información disponible de los modelos de gestión en nutrición clínica, lográndose identificar la contribución de la planificación en la gestión estratégica.
Posteriormente se realizó un ejercicio de contrastación del modelo de planificación estratégica de Steiner y los modelos de gestión en nutrición clínica encontrados en la revisión de la literatura, en sus diferentes etapas, primero la etapa de premisas que incluyó la fijación de objetivos, la verificación externa e interna de oportunidades y problemas, segundo la etapa de planificación, diseño de misión, políticas y estrategias a largo, mediano y corto plazo, y tercero la etapa de puesta en operación de la estrategia y la fijación de plazos para la revisión de todo el modelo de nutrición clínica [7].
Resultados
Planificación estratégica: Antecedentes
La escuela de la planificación, pone en marcha conceptos relevantes, desarrollando un método para medir el potencial de ganancias a través de estrategias alternativas de producto-mercado, enfocado hacia las necesidades de la empresa y los objetivos a largo plazo. Seguido por el artículo Estrategia Corporativa publicado en 1965 [7], contribuyendo así a los intelectuales al dominio para un nuevo campo de dirección estratégica.
De acuerdo con Moussetis et al. [7], la escuela de la planificación estratégica en sus orígenes, propone como uno de los retos del campo analizar la forma en que la empresa que para el presente artículo hará referencia al modelo de nutrición clínica, plantea su estrategia, incluyendo el estudio y análisis de sus recursos, sus ingresos, sus problemas y sus oportunidades las cuales son condicionadas por el medio ambiente y en conjunto permiten proyectar la discusión del futuro, unido a la identificación de las principales fuerzas externas que pueden influir en su comportamiento.
Otra de las propuestas relevantes de Ansoff, descritas por Moussetis et al. [8], en el marco de las dimensiones de la escuela de la planificación hace referencia a el modelo de la diversificación, en el que propone un sistema de evaluación en dos fases para la selección de la estrategia de diversificación, el primero es un paso cualitativo, que incluye un amplio ámbito en que las oportunidades de diversificación de algunos productos son coherentes con los objetivos de diversificación de la empresa y la política de planificación a largo plazo, y el segundo paso, un procedimiento cuantitativo que describe la evaluación de la relación de los potenciales beneficios del producto en función de las alternativas seleccionadas.
La escuela de la planificación hace enfasis en la diversificación planteando una motivación relevante lograr un adecuado uso de los recursos y aumentar la capacidad de adaptación a un medio cambiante [9]. La diversificación en nutrición clínica favorece la gestión y la asistencia tecnológica del modelo de nutrición clínica, de cuidado nutricional, permitiendo identificar las capacidades y limitaciones particulares, en la prestación de servicios de muy bajo costo, y la capacidad para llegar a los usuarios del modelo de nutrición clínica a través de numerosos canales [8].
En el marco del mensaje real de la escuela de la planificación, cuyo mensaje es programar en lugar de formular [9], la estrategia aplicada a los modelos de gestion en nutrición clínica debe ser definida como el conjunto de directrices y reglas de decisión que permiten el crecimiento ordenado y estable del modelo persé. Uno de los principales enfoques de Ansoff fue centrarse en la gestión estratégica [10], como un modelo de nutrición clínica que implica la inclusión de dos factores, la planeación estratégica como una nueva técnica, implementada en el mundo organizacional y el papel del administrador a la hora de implementar la planeación estratégica [11].
Para el objetivo del presente artículo se realiza una revisión del modelo Steiner de planificación estratégica, el cual contiene tres etapas del modelo de nutrición clínica de planificación, uno la elaboración de premisas, dos la planificación y tres la implementación y revisión de la aplicación de los planes [12], es preciso resaltar que para el caso de análisis del presente artículo se utiliza el modelo de Steiner, por ser un modelo táctico – operativo, diseñado para ser implementado en las modelos de gestión en nutrición clínica.
Desde el modelo Steiner [12] de planificación estratégica, implica el esfuerzo sistemático y formal del modelo de nutrición clínica para establecer sus propósitos, objetivos, políticas y estrategias básicas para la elaboración de planes detallados, con el fin de ejecutar las políticas, estrategias y aportar a alcanzar los propósitos de las IPS. Es importante resaltar que la planificación estratégica permite estructurar la estrategia, sin pretender hacer la toma de decisiones futuras, ya que éstas sólo pueden tomarse en el momento, y las cuales una vez tomadas, tienen consecuencias a largo plazo.
Los aspectos relevantes del modelo, van más allá de comprender una dimensión de tiempo, a incluir múltiples temporalidades, no existe realmente un sólo objetivo en un modelo de gestión en nutrición clínica, cada organización tiene diferentes metas que son establecidas de diferentes formas y contenidos, de acuerdo a la importancia en la planeación y operatividad del hospital por ejemplo. Un modelo de nutrición clínica desde una posición conceptual puede ser complejo, y debe permitir a los directores evidenciar la búsqueda de alternativas para obtener un objetivo particular con la mejor estrategia considerada según la dinámica de ejecución del plan y el diseño de la estrategia [13].
Modelos de gestión en los departamentos de nutrición
A continuación se describen los modelos de nutrición clínica encontrados en la búsqueda de literatura. Los modelos de gestión de la nutrición clínica como cualquier otro proceso hospitalario, necesitan una estructura organizacional funcional, que permita el cumplimiento de los objetivos; para proveer de una adecuada organización es necesaria la búsqueda y actualización de información a nivel administrativo y científico, en conjunto con una planeación estratégica que lleve a la elaboración de organigramas y líneas de autoridad y responsabilidad.
En Norteamérica, los hospitales tienen una organización clara del Departamento de nutrición a nivel hospitalario y ambulatorio, por ejemplo, manejo de pacientes crónicos, medicina interna, oncología, pediatría, grupos quirúrgicos, además de la nutrición hospitalaria y la formación de grupos de educación continua en nutrición para el bienestar y entornos saludables.
La mayoría de estos hospitales tiene tres servicios claramente definidos, los servicios de alimentación, equipo de dietistas, equipo de soporte nutricional especializado; los cuales funcionan como sección coyuntural del proceso asistencial. Tienen actividades claramente definidas entre las cuales están, el tamizaje nutricional, la valoración, la intervención y el asesoramiento a pacientes hospitalizados o con atención médica ambulatoria y a sus familiares.
En Latinoamérica, países como Chile y Perú, cuentan con normas técnicas y manuales de organización en Departamentos de Nutrición Clínica y Servicios de Alimentación, mientras en otros países como Colombia se ha evolucionado hacia la generación de modelos, siendo el modelo Méderi de gestión nutricional hospitalaria, un modelo de referencia [14].
La Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, publicó un estudio que buscaba conocer la organización y funcionamiento de los grupos de soporte nutricional en Estados Unidos, con una encuesta virtual, de los cuales obtuvieron 698 datos parciales, tan solo el 42% dijo que en su institución u organización tenían un grupo de soporte nutricional, de los cuales solo el 63% eran centros médicos académicos, y el 28% hospitales estatales. Se encontró además, que en más de la mitad había presencia de un químico farmacéutico, en el 40% había presencia de un nutricionista y en menor porcentaje con dos o más profesionales de estas áreas; Por otro lado, es más frecuente que solo haya un profesional en enfermería o que éste se encuentre ausente [15].
En Colombia, desde la década de los 80, surgen diferentes grupos de soporte nutricional, los cuales se han consolidado, permitiendo un mejoramiento en el estado nutricional de los pacientes y mayor adherencia al tratamiento clínico, aumentando la respuesta metabólica y mejorando el sistema inmunológico, evitando complicaciones que aumentan los costos, como la sepsis y algunas comorbilidades asociadas al uso de catéteres de nutrición parenteral y por otro lado los ayunos prolongados que ralentizan la recuperación [16].
En la actualidad, el número de nutricionistas contratados en el proceso de nutrición depende directamente de la complejidad de la entidad y la capacidad instalada en el centro hospitalario, teniendo en cuenta el impacto positivo en el estado de salud del paciente y la disminución de costos asociados [17]. El servicio de Nutrición es un eje central en la institución hospitalaria siendo soporte asistencial para otras dependencias de la institución, además de brindar aportes académicos e investigativos; para lograr esto se hace necesaria la gestión del proceso del cuidado nutricional y la interventoría de contratos tercerizados del servicio de alimentación [18].
La atención nutricional, la cual incluye actividades relacionadas con el suministro de alimentación , soporte nutricional y educación alimentaria y nutricional, que se brinda a nivel hospitalario, tienen como misión mejorar o mantener el estado nutricional de los pacientes [17,18], teniendo en cuenta el compromiso dado por la declaración de Cancún de garantizar una atención nutricional adecuada, oportuna, suficiente y de calidad a los pacientes hospitalizados emitido por la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo – FELANPE [19].
Herramientas estratégicas de la escuela de la planificación aplicadas a los modelos de gestión en nutrición clínica
Los aportes y la aplicación de la escuela de la planificación han contribuido a facilitar en los modelos de nutrición clínica disponer de herramientas que son utilizadas en el ámbito de las instituciones hospitalarias para favorecer un óptimo proceso de cuidado nutricional. La toma de decisiones en la nutrición clínica unido a la necesidad de la mejora continua en función de los resultados de las intervenciones sanitarias y la implementación de indicadores trazadores para la toma de decisiones en la gestión hospitalaria, son un factor clave para la dirección [19].
La planificación estratégica aplicada al proceso de cuidado nutricional, en el ámbito clínico, permite satisfacer la necesidad de una herramienta estructurada que permita hacer el análisis de la demanda de servicios, detectar las necesidades propias de los hospitales alrededor de la alimentación y nutrición, y generar nuevos modelos de nutrición clínica, ordenados y más efectivos [20]. Adicionalmente, se constituye en una herramienta de gestión utilizada para favorecer la toma de decisiones en torno a las actividades asistenciales y medidas de intervención que en el futuro deben ajustarse a los cambios y a las demandas que les impone el sector y lograr la mayor eficiencia, eficacia, calidad en los bienes y servicios que se proveen [21,22].
La literatura revisada hace relación al propósito de la planificación estratégica en el sector salud, como un facilitador de la articulación de la planificación con los indicadores de desempeño de las instituciones, en los cuales se encuentra inmerso el modelo de nutrición clínica concebido desde la orientación a los resultados. La planificación en el modelo de nutrición clínica debe ser dinámica, incluyendo la formulación de un plan determinado en reajuste permanente de los medios, actividades clínicas - administrativas para incidir sobre una realidad en continuo cambio [23].
La planificación estratégica hospitalaria, como concepto incluye un modelo de nutrición clínica colectivo, participativo, con definición de metas de corto, mediano y largo plazo para alcanzar objetivos estratégicos que permitan aportar a la misión y la visión institucional, incluyendo el análisis del sector y los diversos actores que actúan sobre la misma realidad, permitiendo modificaciones en la cultura institucional (Tabla 1).
| Etapas de planificación estratégica | Postulados |
|---|---|
| Etapa de fijación de objetivos | Cuantificación de objetivos como medio de control. |
| Etapa de verificación externa e interna | Análisis de competencia. |
| Etapa de planteamiento de los valores | Establecer los valores de la alta dirección que serán desplegados en la organización. |
| Planes y planificación estratégica a largo plazo | Misiones de la compañÃÂÂÂa, objetivos, polÃÂÂÂticas y estrategias |
| Programación y programas de mediano alcance | Sub-objetivos, sub-polÃÂÂÂticas y sub-estrategias |
| Planificación y planes de corto alcance | Metas, objetivos, procedimientos, planes tácticos, planes programados. |
| Organización para la aplicación de planes | Organización jerárquica de los objetivos. |
| Presupuestos. | |
| Implementación de estrategias corporativas, comerciales y funcionales. | |
| Planes operativos y programas de acción. | |
| Revisión y evaluación de planes | Valoración de la estrategia competitiva. |
| Cuantificación de la información. | |
| Análisis de riesgos y creación de valor. | |
| Fuente: Elaboración propia [24-25]. | |
Tabla 1 Planificación estratégica aplicada a la gestión en nutrición clÃÂÂÂnica.
Los cambios, incluyen desafíos para los equipos de nutrición clínica concebidos desde la planificación de la estrategia, son la cantidad excesiva de tiempo requerida para realizar un análisis sin alcanzar el objetivo principal el de desarrollar una estrategia, como llevar la visión clínica a articularla con la planificación estratégica a la operación, en ocasiones la planificación de un modelo de nutrición clínica demasiado prolongado, dificulta mantener el interés de los hospitales en dicho modelo y en otras ocasiones no involucra a las personas adecuadas en el modelo de planificación del proceso de cuidado nutricional, por consiguiente pueden conllevar a cometer errores como omitir medidas para evaluar el éxito de las metas y objetivos [25,26].
Abelardo Román Rojo, Director Gerente del Hospital Universitario Central de Asturias, hace referencia al punto en el que la planificación estratégica debe favorecer el paso a un sistema de planificación estratégica, vinculando a la visión y la estrategia a un sistema de gestión que puede ser meramente operativo a un sistema, para favorecer dicha integración entre la planificación y la operatividad propone la metodología del diseño detallado de un modelo de sistema de información para la toma de decisiones para la gestión, que incluya la identificación de los factores críticos de éxito, la transformación de los factores críticos de éxito en indicadores clave de actividad (KPI), construir el modelo de información definitivo y desarrollar un formato de informes (“Reporting”) que incluya lo referente a objetivos y acciones para alcanzarlos [27].
Civera Satorres [27], adicionalmente a un modelo de sistema de información, propone planificar un sistema de calidad, dada la importancia de la calidad y la preocupación constante por la mejora continua que es cada vez mayor, tanto desde la exigencia en la normatividad en salud, como desde el punto de vista de la planificación de la asistencia aplicada a los modelos de gestión de nutrición clínica asistencial extra e intrahospitalarios.
Discusión
Todos los modelos anteriormente expuestos incluyen la necesidad de que los hospitales y organizaciones sanitarias dispongan de procesos prioritarios y modelos de atención nutricional articulados a procesos de planificación, que incluyen indicadores para medir la calidad, por ejemplo, cuadros de mando integral como instrumento de gestión en la nutrición clínica [28,29], indicadores de liderazgo, de planificación estratégica, de gestión de modelo de nutrición clínica, e impacto en la sociedad, presentando una propuesta novedosa que aporta nuevos enfoques a la hora de pensar en la planificación que se lleva a cabo en los hospitales. Para iniciar un modelo de gestión en nutrición clínica, debe partir de la etapa de premisas, que incluye la fijación de objetivos, la verificación externa e interna de oportunidades y problemas, el planteamiento de los valores de la alta dirección de la organización, con el fin de coadyuvar como proceso a el cumplimiento de la misión y en la búsqueda por alcanzar la visión [29], seguido de las etapas de planificación, diseño de misión, políticas y estrategias a largo, mediano y corto plazo.
Conclusión
La revisión de los principales aportes de la escuela de la planificación, a los modelos de gestión en nutrición clínica en el sector salud deja por visto parte de las ventajas de los postulados de la escuela que continúan vigentes, los cuales son tenidos en cuenta en la planificación estratégica y la toma de decisiones en el ámbito de las instituciones hospitalarias.
En la actualidad, las herramientas de la planificación siguen vigentes y juegan un papel fundamental en la generación de la estrategia de los modelos de gestión en nutrición clínica, como lo evidenciaron los hallazgos relacionados en el presente artículo al realizar la contratación con el modelo Steiner de planificación estratégica.
Declaración Sobre Conflicto De Intereses
Todos los autores participaron en el diseño, análisis e interpretación de datos en el papel no presentan ningún conflicto de intereses. Los autores son independientes con respecto a las instituciones financiadoras y de apoyo. Los autores realizan un reconocimiento al Profesor de la Universidad del Rosario Hugo Rivera, por su orientación en Planificación Estratégica en el marco del Doctorado en Ciencias de la Dirección.
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