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Keywords

physical exercise, osteoporosis, functionality.

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la pérdida de masa ósea y el deterioro de la micro-arquitectura del tejido óseo que genera unos niveles de fragilidad que están directamente relacionados con el riesgo de fracturas. La prevalencia de osteoporosis en mayores de 50 años se ha estimado en un 15%-30% de los hombres y 30%-50% de las mujeres, llegando por encima del 50% en sujetos mayores de 70 años([1, 2]).

En la actualidad, el problema tiende a incrementarse en razón de las proyecciones poblacionales a 2050, que incluyen una mayor población mundial de adultos mayores([3, 4, 5). Para el caso específico de América latina, cuya tasa de incremento estará situada entre un 28 a 49% (Tabla 1, deben considerarse medidas especiales debido a la carencia de estudios epidemiológicos para el desarrollo de intervenciones oportunas que combatan la osteoporosis, así como las consecuencias relacionadas con fallos, caídas y fractura([6, 7).

Fisiológicamente, los huesos se encuentran en constante estado de remodelamiento, dado por células encargadas de la resorción y de la formación ósea (osteoclastos y osteoblastos respectivamente), que se mantienen en equilibrio hasta aproximadamente la cuarta década de la vida, momento en el cual la cantidad de hueso reabsorbido es superior al hueso formado [5, 8, 9, 10]. Esta alteración es secundaria a cambios hormonales (disminución de los estrógenos en la mujer pos-menopáusica), pero también a alteraciones genéticas, mecánicas, nutricionales, hormonales, vasculares, nerviosas y locales en la regulación [3, 5], que son la base actual del tratamiento farmacológico y no farmacológico [11, 12, 13, 14].

La presente revisión sistemática tiene por objetivos a) analizar la información científica entre el periodo de 2000-2012 en torno al papel del ejercicio físico como estrategia para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, un marco fundamental para el diseño, programación y control de programas de intervención aplicados en adultos mayores, y b) hacer recomendaciones basadas en la clasificación de las evidencias.

Materiales y métodos

La revisión sistemática fue limitada a todos aquellos estudios centrados en el ejercicio físico que reportan efectos sobre la masa ósea de adultos mayores de cincuenta años. Los estudios considerados fueron seleccionados atendiendo a los siguientes indicadores generales:

• Tipo de estudio: exclusivamente ensayos controlados aleatorios y no aleatorios, revisiones teóricas, meta-análisis y opinión de expertos respaldados por instituciones reconocidas en el campo del fenómeno.

• El periodo de publicación de la información como elemento de corte cronológico y situado entre enero de 2000 y diciembre de 2012.

• Tipo de programas: todos aquellos que atendiendo a la intensidad, la duración y la recuperación sean de orientación aeróbica o anaeróbica.

• La masa ósea como medida de la salud osteoarticular.

• La frecuencia y la duración de los programas de cara a establecer el efecto del tiempo de la aplicación de los estímulos sobre la morfología ósea.

• Las lesiones, fallos o caídas reportadas como consecuencia del programa aplicado que dan cuenta del efecto negativo o las consideraciones en relación a la propuesta.

En el proceso de adquisición de la información fueron empleadas las bases de datos Medline, PubMed y las páginas web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ASCM) y el Centro Para el Control del Enfermedades de Atlanta (CDS). Se determinaron como buscadores las palabras actividad física, ejercicio físico y osteoporosis dando como resultado 318 títulos de los cuales fueron excluidos 255 atendiendo a los indicadores establecidos, la información duplicada, la claridad metodológica y los criterios del equipo de trabajo.

La información seleccionada fue depositada para su tratamiento en el programa Ednote versión 9 y clasificada acorde a los criterios del Centro para la Revisión y la Difusión [15] en seis niveles de evidencia y cuatro de fuerza de las recomendaciones (Tabla 2).

Finalmente con la información filtrada, se procedió a identificar dentro de los modelos de programación aplicados características particulares relacionadas con contenidos sugeridos (tipos de ejercicios), intensidad, frecuencia, duración, recuperación, series, repeticiones, espacios de trabajo (abiertos-cerrados), dolores, lesiones y caídas que permitieran identificar aspectos claves para la programación del ejercicios físico en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Resultados

Del total de las trescientas dieciocho (318) fuentes de información identificadas en la búsqueda dada entre el periodo del año 2000 a 2012 y que cumplían con los indicadores generales establecidos, se obtuvo el texto completo de sesenta y tres (63) comunicaciones de las cuales seis (6) corresponden con revisiones sistemáticas, nueve (9) con meta análisis, diecinueve con revisiones teóricas (19), veintitrés (23) con estudios de cohorte y casos control, siete con informes de opinión de expertos(6). Los estudios de cohorte y casos control, así como los textos de investigación basados en la evidencia, se relacionaron con contenidos particulares y actualizados donde se pudiera tener información del manejo de la frecuencia, intensidad, volumen, recuperación y demás aspectos de la programación, de cara a establecer la articulación entre los estudios de revisión sistemática, meta-análisis y los nuevos modelos experimentales propuestos, así como detectar propuestas novedosas fuera de este modelo de filtro teórico.

Si bien la frecuencia de estimulación considerada fue variada (entre dos y seis días), los cambios significativos detectados coinciden con sesiones distribuidas entre tres y cuatro días a la semana. El tiempo total de las intervenciones fue variable, aunque el periodo mínimo considerado para advertir modificaciones en la morfología ósea en humanos fue de seis meses hasta estudios longitudinales llevados por más de un año, donde destaca un trabajo realizado sobre siete años.

De los estudios originales (23), entre los que se cuentan ensayos aleatorizados y no aleatorizados, destaca el valor dado al trabajo aeróbico y anaeróbico con zonas de entrenamiento de mediano y alto impacto, donde los programas leves o ligeros no logran modificaciones significativas de la morfología ósea. Entre este grupo destacan cinco (5) estudios realizados con ratas que informan modificaciones importantes cuando se acuden a regímenes especiales de impacto y fuerza explosiva, lo cuales coinciden en sugerencias con los meta-análisis y revisiones estudiadas, así como con varios modelos aplicados con humanos.

Entre los trabajos estudiados, cuarenta y dos (42) destacan que los ejercicios aeróbicos (caminata, ciclismo, aeróbicos, taichí, entre otros) genera leves o nulos cambios sobre la morfología ósea en comparación con los programas de fuerza con cargas propias o externas aplicadas sobre la estructura osteoarticular. No obstante, se debe aclarar que si bien el ejercicio puede disminuir la velocidad de deterioro del componente óseo, las mujeres y hombres siguen un patrón de cambio negativo que se hace más evidente cuando los sujetos son sedentarios y superan la barrera de los cincuenta años, una observación común en los resultados de los trabajos incluidos en el análisis.

Por otro lado, todos los estudios realizados con mujeres pos menopáusicas consideraron exclusivamente niveles de osteopenia, incluso los modelos animales que indujeron dicho estado por medios químicos, lo cual limita los resultados y recomendaciones que pueden generarse como consecuencia de la aplicación de dichos protocolos

Finalmente, es fundamental aclarar que el manejo de los modelos de periodización y programación es variado pero concuerdan con propuestas ondulantes, inversas y clásicas las cuales vienen siendo sugeridas dentro de los modelos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Discusión

Para lograr una adecuada reflexión de la temática se presenta al lector cuatro momentos considerados dentro de la discusión que permite cumplir con los objetivos trazados.

Actividad física y salud ósea

Son numerosos los estudios que resaltan una disminución del riesgo de fractura o accidentes en sujetos de ambos géneros que superan la barrera de los cincuenta años de edad y participan en programas de actividad física [16, 17, 18, 19 ,20]. Para el caso específico de las mujeres, se ha reportado [21] una relación importante entre el nivel de actividad física (moderado-vigoroso) y el riesgo de sufrir fractura osteoporótica, el cual disminuye cerca de un 50% con respecto a mujeres sedentarias, lo cual coincide con otros datos reportados donde se establece un disminución del 38% sobre el riesgo de accidente o fractura osteoporótica (IC 95% situado entre el 31-44%).

Diversos estudios (in vitro/ in vivo) han demostrado que la tensión generada por el ejercicio físico sobre el sistema osteoarticular y muscular puede inhibir la actividad y formación de los osteoclastos (osteoclasto-génesis) con ayuda de la osteoprotegerina (OPG), una proteína capaz de bloquear la activación de los mismos y de inducir su apoptosis [22].

No obstante, es necesario aclarar que en la salud ósea pueden verse involucrados diferentes factores que condicionan la respuesta a la cantidad y calidad del ejercicio aplicado como puede ser la herencia genética, la concentración hormonal y la nutrición [23]. En este sentido, si bien las características genéticas son un fuerte determinante de la salud ósea, la suma de los otros factores mencionados pueden alterar o mantener el pico de masa ósea dados los cambios metabólicos alcanzados donde se aprovecha la tensión inducida sobre las estructuras de sostén (sistema osteo-articular) para estimular el trabajo de los osteoblastos [24, 25].

En este orden de ideas, es claro como lo establecen algunos estudios de cohorte entre individuos deportistas y no deportistas, que existe una diferencia en la densidad mineral ósea (variaciones entre el 5%-30%) en dependencia del tipo, frecuencia, intensidad, duración, recuperación y contenidos del programa de actividad física siendo más favorables en sujetos deportistas [26]. Las diferencias descritas se han establecido también entre sujetos activos pero no atletas y sujetos sedentarios que presentan picos de desarrollo óseo diferentes [23, 27, 28].

Al respecto, algunos ensayos revelan que la combinación del ejercicio aeróbico y anaeróbico (caminar a paso ligero, senderismo, subir escaleras, trotar, levantar pesos, realizar multisaltos, saltar la cuerda, entre otras contenidos) puede lograr mantener y mejorar el pico de densidad entre el 1% al 4% por año [27, 28, 29, 30, 31, 32].

Además, es importante resaltar en el caso específico de los programas aeróbicos, que dicha respuesta osteogénica podría ser más exitosa bajo intensidades medias altas, alterando la biomecánica de la marcha y carrera (cambios de inclinación) y manteniendo una frecuencia de práctica mínima de tres a cuatro días por semana, observaciones extraídas de algunos experimentos con modelos animales [33, 34, 35, 36].

Ahora bien, el ejercicio tiene las características de un medicamento ya que es necesario establecer los componentes, las dosis, la frecuencia, las interacciones con medicamentos, los efectos adversos, los controles periódicos, su costo-beneficio, entre otros, que asegure un efecto benéfico sobre la salud y la calidad de vida sin poner en riesgo la integridad del individuo. Ver en la tabla 3 la relación y la clasificación de la información del apartado.

Componentes del ejercicio físico orientado al adulto mayor

Sobre el tema es fundamental apostar por modelos integrales donde se vinculen componentes de fuerza (máxima y explosiva), velocidad, resistencia aeróbica, equilibrio (dinámico y estático), flexibilidad, movilidad articular y los procesos de pensamiento (memoria cinética, concentración) que en conjunto afectan los sistemas osteo articular, muscular y los niveles de autonomía funcional [37, 38, 39].

Numerosos trabajos han revelado que el entrenamiento con resistencias (externas/propias), aeróbico de alto impacto y explosivo inducen un mantenimiento o aumento de la densidad mineral ósea en adultos mayores por la estimulación de los osteoblastos. Dichos procesos son recomendados, ya que al efecto mencionado, se suman cambios importantes en la composición corporal (aumento de la masa magra y disminución de la masa grasa), mejoras en los patrones de coordinación (incremento de los patrones de coordinación de la musculatura agonista/disminución en la antagonista), así como modificaciones de los niveles de independencia funcional [40, 41, 42, 43]. Ahora bien, definitivamente los ejercicio dinámicos en diferentes medios (agua-tierra), que generen un estrés medio alto por sobrecarga mecánica (saltos, escalda, caminatas por terrenos irregulares, entre otros), practicados de forma regular e incluso en el mismo hogar, prometen ser un importante apoyo a las terapias hormonales y nutricionales dados los resultados revelados sobre la morfología ósea en humanos y animales [2, 44, 45].

Si junto al componente de tensión se adhiere ejercicios de velocidad y equilibrio, puede lograrse una transferencia de dichas adaptaciones a la mejora de los trastornos de la marcha y la carrera, disminuyendo los riesgos de accidentes y fracturas. Aunque es necesario advertir que el entrenamiento del equilibrio no tiene ningún efecto sobre la fuerza muscular, osteopenia o sarcopenia, si se traduce en incremento de la capacidad, cambios positivos en la movilidad y merma del miedo a caer, que junto a trabajos de velocidad mejoran la fluidez y los patrones de coordinación muscular [46, 47, 48].

En cuanto al entrenamiento aeróbico, dichos programas aplicados en adultos mayores tienen efectos reducidos sobre la salud ósea, el equilibrio y las expresiones de tensión, en especial la fuerza máxima y explosiva, cualidades determinantes según algunas investigaciones [49, 50] para el mejoramiento de la independencia funcional. Aunque no hay evidencias concluyentes, algunos trabajos sugieren que ejercicios como caminar rápido, correr, subir escaleras y recorrer senderos naturales variando entre intensidades bajas y medias, podrían contribuir en mantener la salud ósea, sin dejar de lado los beneficios cardiovasculares y respiratorias ya reconocidos por estos modelos de entrenamiento [51, 52].

Finalmente, dado el deterioro de las funciones cognitivas con la edad, específicamente de la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento de la información, que guardan relación con los niveles de eficiencia neuromotora, es fundamental incorporar en los programas orientados a mayores de cincuenta años, procesos de estimulación cognitiva en los componentes de memoria (corto y largo plazo), razonamiento inductivo-deductivo, solución de problemas de la vida diaria (habilidad para razonar e identificar), entre otros, atendiendo

a los efectos positivos informados en la última década [53, 54, 55, 56, 57, 58]. Sin bien dichos elementos no influyen de forma directa sobre la salud ósea, deben considerarse como una estimulación indirecta que favorece la salud y reduce los niveles de torpeza motora y accidentalidad. Ver tabla 4 en relación a la clasificación de la información del apartado.

Programación de la intensidad en los componentes del ejercicio

Atendiendo a las evidencias, es claro que las respuestas fisiológicas del sistema muscular y osteo-articular son directamente proporcionales a la intensidad del estímulo lo que sugiere cambios positivos importantes cuando se varían las cargas de un nivel medio a elevado [52, 59]. Al respecto y teniendo en cuenta las características de la población objetivo, se recomienda acudir a un control diagnóstico previo para establecer los niveles de partida de las capacidades, así como a un procedimiento de control para la sesiones como la escala de Börg, que permite hacer seguimiento puntual a la percepción particular del esfuerzo respecto al tipo e intensidad de la tarea, así como una progresión continua de las cargas aplicadas.

Programación del volumen y la frecuencia en los componentes del ejercicio

Dichos conceptos extraídos del deporte de rendimiento son de ayuda para establecer cargas saludables de entrenamiento que aseguren un estrés mínimo y máximo desde cada componente. Atendiendo a las evidencias informadas [60] se sugiere tres series por ejercicio para adultos mayores principiantes, de tres a cinco para adultos en buen estado de salud. En cuanto a la frecuencia del entrenamiento, es necesario hacer un incremento progresivo de la misma (2-3 días novatos/3-4-5 practicantes regulares) que garantice un aumento de gasto metabólico en actividad de cara a favorecer cambios en la composición corporal (masa magra, grasa y ósea) [51].

En conclusión los programas que reportan cambios en la morfología ósea deben programarse por mínimo seis meses hasta años, distribuidos en uno o dos encuentros por sesión y de forma regular para evitar el riesgo de fractura [49, 51, 60, 61].

Contraindicaciones del ejercicio físico para adultos mayores

Todo programa de actividad física que no presente un proceso previo de valoración clínica, funcional y psicológica debe ser evitado en los adultos mayores por el elevado riesgo que algunos modelos presentan para la salud cuando tienen interacción con ciertas enfermedades, medicamentos y estados de ánimo.

En una revisión del año 2011 donde se emplean cerca de 111 artículos relacionados con procesos de intervención y riesgo de dolor articular, de espalda o fractura osteoporótica [62] destacan que entre el 3,4% y el 11% son procesos de alto riesgo, datos que invitan a sugerir algunas recomendaciones en éstos grupos cuando la enfermedad es inestable, presenta daño articular progresivo o dolores crónicos.

A modo de ejemplo debe considerarse que los pacientes con riesgo de fractura osteoporótica deben evitar ejercicios relacionados con la flexo extensión de la columna vertebral (en pie o sentado) ya que, en este movimiento y en presencia de un estado de osteopenia, incrementa el riesgo de fractura por compresión vertebral anterior. Otra amenaza está dada en pacientes diagnosticados con osteoporosis con pobre masa muscular y alta masa grasa, donde los patrones de marcha, carrera y salto se ven alterados arriesgando la integridad del paciente.

Finalmente aquel grupo de pacientes diagnosticados en algún nivel de osteoporosis y con problemas de equilibrio, así como pacientes con artritis deben ser supervisados profesionalmente debido al elevado riesgo de sufrir fracturas limitantes [63]. Ver en la tabla 5 la relación y la clasificación de la información de los apartados c, d y e.

Conclusión

De los modelos revisados que fueron orientados al mejoramiento de la morfología ósea, destaca el efecto positivo del ejercicio físico para preservar y mejorar el pico de masa ósea. Entre esos modelos los programas cuyos contenidos fueron orientados sobre las manifestaciones de fuerza muscular, los movimientos rápidos y explosivos, revelaron un mayor efecto sobre la salud ósea, que aquellos regímenes aeróbicos. No obstante, es importante subrayar la importancia que tiene para el sistema osteo articular la vinculación de contenidos variados (fuerza, velocidad, equilibrio, memoria, razonamiento, solución de problemas, resistencia aeróbica, entre otros) ya que preparan al organismo ante eventuales accidentes o caídas, disminuyen la torpeza motora y mejoran los niveles de autonomía funcional.

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