Case Report - (2021) Volume 17, Issue 1
1Internista, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
2Residente de primer año, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali, Colombia
3Internista, Presidente de Asociación Colombiana de Medicina Interna, Capitulo Costa Atlántica, Cartagena, Colombia
4Médico, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
5Médico, Universidad del Valle, Cali, Colombia
6Médico, Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia
7Residente de tercer año, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
8Internista, Nefrólogo, Asociación Colombiana de Nefrología, Medellín, Colombia
9Internista, Nefrólogo, Asociación Colombiana de Nefrología. Cartagena, Colombia
10Médico, Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia
11Residente de tercer Año, Departamento de Medicina Interna, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
Fecha de recepción: November 12, 2020, Fecha de aceptación: December 01, 2020, Fecha de publicación: December 08, 2020
La reacción medicamentosa con eosinofilia asociada a síntomas sistémicos, conocido como DRESS (por sus siglas en inglés Drug Reaction Eosinophilia and Systemic Syndrome), es un síndrome grave y raro que conlleva a una elevada mortalidad, asociado al uso de medicamentos, siendo más frecuente los antibióticos, antihipertensivos y antiepilépticos. Las principales manifestaciones incluyen fiebre, erupción morbiliforme, eosinofilia y compromiso multiorgánico principalmente hepático, no obstante, para poder corroborar su diagnóstico se encuentan con escalas como el RegiSCAR. El tratamiento incluye la supresión del agente causante y uso de corticosteroides sistémicos. Describimos un caso raro de síndrome de DRESS en una mujer sometida a tratamiento con vancomicina para osteomielitis en columna vertebral con importante mejoría con el tratamiento.
Keywords
Síndrome de hipersensibilidad por drogas; Vancomicina; Eosinófilos (DeCS)
Introduction
El síndrome de DRESS es una forma de hipersensibilidad severa a medicamentos. Tiene un amplio espectro de manifestaciones que incluyen principalmente exantema, eosinofilia y compromiso multisistémico [1].
Su incidencia se estima entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 exposiciones a medicamentos [2]. Los medicamentos que más se han asociado incluyen anticonvulsivantes como la fenitoína, carbamazepina o fenobarbital. Antibióticos como sulfonamidas, dapsona, doxiciclina. Otros medicamentos descritos incluyen los calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidor de xantino oxidasa y antirretrovirales [3].
No se conoce con exactitud la patogenia, sin embargo, se presume que influyen factores genéticos, metabólicos, inmunológicos e inflamatorios. Al parecer se ha visto involucrado el exceso de metabolitos tóxicos en vías detoxificación farmacológica originado por alteraciones genéticas o ambientales [4]. Reportamos el caso de una mujer joven con bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus meticilino resistente con compromiso meníngeo, óseo, medular y pulmonar quien desarrolló síndrome DRESS asociado a vancomicina. De igual manera se hace una revisión general respecto a los aspectos más importantes de la enfermedad.
Descripción del Caso
Reportamos el caso de una mujer de 32 años con antecedentes de obesidad, que ingresó por cuadro de dolor lumbar de 6 días de evolución, con parestesias y paresia bilateral en miembros inferiores, compromiso en control de esfínteres y nivel sensitivo T9-T11. En escanografía y resonancia magnética de columna torácica-lumbosacra con realce meníngeo desde T5 hasta cono medular asociado a aumento en la intensidad de señal de la médula espinal desde el nivel T7-T8 hasta el nivel T1 compatible con mielitis longitudinalmente extensa.
En paraclínicos de ingreso se documentó leucocitosis 22.860 mm3, neutrófilos 19.790 mm3, eosinófilos 110 mm3, hemoglobina 12.5 g/dL, plaquetas 276.000 mm3, PCR 288 mg/mL, AST 19 U/L, ALT 27 U/L y creatinina de 0.49 mg/dL. Estudio ELISA de VIH y serología no treponémica negativo. Punción lumbar negativa para meningitis y hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), con ecocardiograma negativo. Se indicó manejo con vancomicina a 15 mg/kg por 21 días. Control imagenológico de columna con resonancia magnética con persistencia de foco infeccioso por lo cual se reinicia manejo antibiótico con vancomicina.
A las 12 horas de reiniciada la vancomicina la paciente cursó con eritema maculopapular generalizado con prurito, febrículas y sensación de disnea.
Se documentó en paraclínicos de control eosinofilia de 560 mm3, incremento de transaminasas por lo que se consideró síndrome de DRESS asociado a vancomicina. Ante el diagnóstico de reacción medicamentosa tipo DRESS asociada con la vancomicina se procedió a suspender su pauta antibiótica, se inicia prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg, antihistamínicos y acetaminofén. La paciente presentó mejoría clínica importante en la primera semana de manejo y se dio egreso con reducción paulatina de corticoesteroide (Figura 1).
Figura 1: Foto tomada de fuente propia con autorización de la paciente. Paciente fototipo III que presenta al examen físico exantema maculo papular confluente distribuido en cara, tronco y extremidades con afección aproximada de un 60% de la superficie corporal, adicionalmente con edema facial. Figura A y B Exantema Malar. Figura C Exantema maculopapular en región anterior de miembro superior izquierdo. Figura D Exantema maculopapular en región posterior de miembro superior izquierdo. Figura E Exantema maculopapular en región posterior de miembro inferior izquierdo. Figura F Exantema maculopapular en región anterior de miembro inferior derecho. Figura G Exantema en región cervical y tórax anterior.
Discusión
El síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es un síndrome infrecuente que se caracteriza por aparición de exantema, eosinofilia y afección orgánica, posterior a la exposición a ciertos medicamentos. Se describió por primera vez en 1966 por Bocquet et al. [1]. Se han descrito algunos factores asociados como la raza negra y los familiares de primer grado con historial de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos [2].
Las manifestaciones clínicas suelen ser tardías, en promedio aparecen de 2 a 8 semanas tras la exposición al medicamento más comúnmente con anticonvulsivantes, no obstante, se han descrito casos asociados al uso de vancomicina como en nuestro caso. Las manifestaciones más frecuentes incluyen fiebre, eritema generalizado maculopapular hasta en el 85% de los casos, linfadenopatías, eosinofilia, leucocitosis o presencia de leucocitos atípicos. Nuestra paciente se presentó con exantema maculopapular, febrículas, leucocitosis y eosinofilia leve. Además, hay compromiso de órgano específico siendo más frecuente en riñones, corazón e hígado, siendo este último compromiso de órgano causante de la muerte hasta en el 10% de los casos [7]. La paciente debutó con compromiso hepático dado por elevación de ALT y AST tres veces del valor normal de referencia sin signos de falla hepática aguda.
En cuanto a los mecanismos fisiopatológicos se cree que hay una respuesta inmune mediada por citoquinas, macrófagos y linfocitos T, pero no hay consenso universal [8]. En algunos pacientes acetiladores lentos y con susceptibilidad aumentada de los linfocitos a metabolitos reactivos de la hidroxilamina, se ha demostrado mayor asociación a esta entidad y en también se ha demostrado la asociación a la infección activa por el herpes virus 6 [9].
Los criterios diagnósticos fueron creados por Bocquet que incluyen: erupción cutánea tras exposición a medicamentos, alteraciones hematológicas (eosinófilos totales mayor de 1500 o presencia de linfocitos atípicos y compromiso de órgano específico (miocarditis, adenopatías mas de 2 cm, nefritis intersticial y transaminasas elevadas mas de 2 veces del valor de referencia). Se requiere 3 criterios para realizar el diagnóstico [10].
Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran las toxicodermias medicamentosas, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell caracterizándose estos últimos por la aparición de ampollas superficiales y el compromiso de mucosas, presencia de leucopenia y linfopenia mientras que el síndrome de DRESS se presenta con leucocitosis, eosinofilia y linfocitos atípicos [11].
Los hallazgos histopatológicos de las lesiones cutáneas son inespecíficos y no son un factor indispensable para el diagnóstico, pero tienen utilidad en el caso de duda clínica o descarte de otras entidades clínicas. En algunos casos se observa infiltrado inflamatorio linfocitario, presencia de eosinófilos y edema cutáneo. En la epidermis se puede encontrar necrosis queratinocítica dispersa. La densidad del infiltrado dérmico, a veces puede imitar un linfoma cutáneo o pseudolinfoma [12].
El tratamiento se inicia con la suspensión del agente causante, manejo sintomático con esteroides tópicos en casos leves y dada la presencia de prurito intenso es prudente utilizar antihistamínicos sistémicos. En casos moderados a severos están indicados los corticosteroides sistémicos [13,14]. Que en nuestra paciente fue manejada con prednisona a dosis altas. Las tasas de éxito en general van hasta el 77,8% de los casos y el riesgo de recaída ha sido descrito hasta en el 18,2% de los casos, en la mayoría de los casos con resolución tras reinicio de manejo médico [15].
Conclusiones
En nuestro caso, se consideró síndrome de DRESS dada la causalidad y efecto en aparición de lesiones cutáneas agudas, febrículas, leucocitosis y compromiso hepático por vancomicina. Si bien no cursó con eosinofilia severa, los demás criterios se cumplieron. Este caso creemos que es de interés clínico, y de importancia diagnóstica, ya que esto impacta en pronóstico y mortalidad.
35000