Case Report - (2016) Volume 12, Issue 1
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras
Fecha de recepción: January 28, 2016; Fecha de aceptación: February 26, 2016; Fecha de publicación: February 29, 2016
La tuberculosis laríngea representa menos del 1% de las tuberculosis extra pulmonares, predomina en el género masculino en una relación de 3:1, siendo más frecuente en la quinta y sexta década de la vida. Presentamos el caso de una paciente de 20 años de edad, procedente del departamento de Choluteca Honduras (Zona Sur del País), sin antecedentes de tuberculosis pulmonar, y como único nexo epidemiológico el contacto con un escolar con tuberculosis 2 años previos al diagnóstico. Clínicamente el paciente presentó durante un lapso de 21 meses; 3 episodios recurrentes de tos con esputo verdoso hemoptoico, fiebre y disnea moderada, agregándose disfonía progresiva y pérdida de peso involuntaria en los últimos 4 meses, acudiendo a consulta a un centro de atención primariasiendo referida a un centro privado de otorrinolaringología para atención especializadadonde se realizó nasofibroscopiaencontrando granuloma y lesiones leucoplasicas en epiglotis y laringe. Se realizo biopsia de la lesión cuyo análisis reporto tuberculosis laríngea. Actualmente paciente con tratamiento antifimico con apego al tratamiento y evolución satisfactoria. La tuberculosis laríngea casi siempre es una complicación de la tuberculosis pulmonar cavitaria avanzada, no siendo frecuente en pacientes sin evidencia de afectación pulmonar.
Laryngeal Tuberculosis; Tuberculosis; Dysphonia; Honduras
La tuberculosis es una infección crónica bacteriana, causada por Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch, es caracterizada por un granuloma en el tejido afectado siendo más frecuente en los países en vías de desarrollo [1]. Se caracteriza por un periodo de latencia prolongado entre la manifestación inicial y las manifestaciones clínicas en las que predomina la afección pulmonar y que afecta órganos como la laringe, con una respuesta granulomatosa con inflamación y afección de los tejidos [2]. La epidemiologia de las formas pulmonares y extra pulmonares ha cambiado desde el uso del tratamiento antituberculoso y cambios en los patrones migratorios y la pandemia del VIH. Es así como la laringe era el foco extra pulmonar más frecuentemente afectado, sin embargo en la actualidad se presenta en menos del 5% de los casos de tuberculosis extra pulmonar [3].
La tuberculosis laríngea constituye el 18% de las tuberculosis (TBC) de localización otorrinolaringológica, lo que se traduce en el 1,2% del total de los casos de TBC [4], predominando en los varones con una relación 3:1, siendo más frecuente en la quinta y sexta década de la vida [5]. El compromiso extra pulmonar constituye un reto para el clínico, debido a que los síntomas y signos inespecíficos dificultan su diagnóstico de forma fácil y temprana [3]. En nuestro país y en muchos países latinoamericanos aun es posible ver algún caso de forma esporádica de esta entidad, por lo que se debe tener presente como uno de los diagnósticos diferenciales de aquellas disfonías que no ceden con tratamientos habituales [6].
En cuanto al diagnóstico de esta entidad se puede basar en análisis histológico, la tinción de Zielh Nielsen, el cultivo de secreciones y la búsqueda de ADN micobacteriano mediante la técnica de reacción en cadena de Polimerasa (PCR) [7]. Se recomienda iniciar tratamiento frente a la sospecha moderada-alta con isoniazida, rifampicina y etambutol [8]. Aunque la respuesta al tratamiento antituberculoso suele ser suficiente, algunos casos descritos requieren microcirugía laríngea para corregir la disfonía [9].
La tuberculosis en laringe es una enfermedad poco frecuente y ha sido reportada en raras ocasiones, siendo menos común en pacientes inmunológicamente competentes lo que podría dificultar un diagnóstico temprano, que nos permita instaurar un adecuado tratamiento para un mejor pronóstico y calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad.
Presentamos paciente femenina de 20 años de edad, estudiante, procedente del departamento de Choluteca, Honduras (zona sur del País), sin antecedentes personales y familiares patológicos, refiriendo contacto con un escolar con tuberculosis dos años previos al diagnostico, asistió a consulta con médico de atención básica de atención básicapor tres episodios recurrentes de tos con esputo verdoso hemoptoico, fiebre de un mes de evolución con predominio de horario nocturno acompañado de diaforesis y escalofríos y disnea de medianos esfuerzos, agregándose disfonía progresiva y pérdida de peso involuntaria en los últimos cuatro meses. Fue tratada inicialmente con antiinflamatorios durante dos meses sin mejoría clínica por lo que es remitida a un centro de otorrinolaringología, donde se realizo: nasofibroscopia que reporta granuloma recibiendo tratamiento durante 20 días con esteroides y antibioticoterapia. Debido a que el granuloma aumento de tamaño fue sometida a resección del mismo.
En vista de que la paciente no presento signos y afecciones pulmonares no se le inicio tratamiento antifimico y posteriormente presento mejoría clínica sin tratamiento desapareciendo la disfonía durante un año. Sin embargo en Mayo del 2015 refiere el cuadro antes mencionado agregando odinofagia, disfagia progresiva hasta limitar la ingesta de líquidos y adinamia. Examen físico: Paciente que lucía en regular estado general, con facies de enfermedad crónica, palidez generalizada, mal estado nutricional(36 kilogramos), auscultación de campos pulmonares normal, presión arterial 80/50.
Se realizaron exámenes de rutina (orina, hemograma, rayos x de tórax y ultrasonido abdominal) dentro de parámetros normales, BAAR de Esputo y ELISA para virus de inmunodeficiencia humana negativos descartándose inmunosupresión. Se practico nasofibroscopia en dos ocasiones por otorrinolaringólogo sin la sospecha del cuadro, observándose en la última, leucoplaquias abundantes en epiglotis y laringe, prescribiendo antimicóticos y antibióticos.
Por la recurrencia de síntomas se decidió realizar biopsia que reporta tuberculosis laríngea y se inició tratamiento con antifimicos (Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida) por dos meses hasta completar un lapso de nueve meses, paciente actualmente asintomática con ganancia de peso, mostrando una evidente evolución satisfactoria y cumpliendo su tratamiento antifimico (Figura 1 and 2).
Figura 1: A. Edema Epiglotis mediante nasofibroscopia. B. Acumulación abundante de lecuplacas y edema de epiglotis.
Figura 2: Se encontró focalmente hasta 4 Bacilos alcohol acido resistentes en algunos de los granulomas (Ver foto Microscópica, flechas).
La tuberculosis laríngea (TL) es en la actualidad una enfermedad muy poco frecuente en los países desarrollados [10]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como emergencia epidemiológica global, debido a que una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con la mico bacteria, y una de cada 10 personas desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida [11], declarándola comola segunda causa mundial de mortalidad después del Sida, causada por un agente infeccioso [12].
El principal mecanismo patogénico es la inoculación directa de secreciones pulmonares con alta carga bacilar a partir del esputo contaminado, que al pasar a través de la comisura posterior, puede representar el factor predisponente al daño en los aritenoides, espacio interaritenoideo, los pliegues ventriculares, las cuerdas vocales y en menor grado la superficie laríngea de la epiglotis, en estas zonas se localiza el mayor impacto del esputo al toser e histológicamente se caracteriza por la formación o el desarrollo de granulomas [13]. Sin embargo, en la mayoría de las series recogidas se encuentran casos sin tuberculosis pulmonar asociada, lo que apoyaría la hipótesis de una reactivación de focos hematógenos o linfáticos en la laringe [14]. El presente caso trata de una paciente de 20 años sin antecedentes clínicos, ni radiológicos de Tuberculosis pulmonar y como único nexo epidemiológico él y como único dato de nexo epidemiológichaber tenido contacto con una paciente escolar con diagnostico de Tuberculosis.
Nuestra paciente debuto con fiebre de un mes de evolución, diaforesis con escalofríos, tos con expectoración verdosa y hemoptisis, disnea de medianos esfuerzos, disfonía y pérdida de peso inexplicada concordando usualmente con lo descrito en casos de tuberculosis laríngea, sin embargo los síntomas respiratorios no siempre están presentes[3].
Entre las técnicas de laboratorio disponibles para el diagnóstico de esta enfermedad están el análisis histológico, que detecta hasta 88 % de los casos, la tinción de Ziehl-Neelsen sobre el tejido o el esputo, el cultivo de secreciones pertinentes y la búsqueda de ADN micobacteriano mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) [7] En nuestro caso se decidió hacer biopsia de epiglotis, cuyo análisis reporto coloración especial en tejido Ziehl-Neelsen positiva y 4 bacilos alcohol acido resistentes (BAAR), diagnosticándose tuberculosis laríngea.
En cuanto al tratamiento, la pauta antituberculosa habitual (Isoniacida, Rifampicina, Piracinamida y Etambutol por dos meses, luego Isoniacida y Rifampicina por 4 meses) ofrece resultados excelentes.
Consideramos importante insistir en la relevancia de incluir la tuberculosis laríngea en el diagnóstico diferencial de la disfonía subaguda o crónica, más aún si esta se acompaña de síntomas respiratorios, constitucionales [10] y/o antecedentes de Tb Pulmonar o nexo epidemiológico con Tb, en aras de aplicar tempranamente la terapéutica adecuada [13].
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo.
